布病门诊治疗申请表.xls
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包头市新农合布鲁氏杆菌病门诊免费治疗申请表姓名性别年龄家庭住址新农合医疗本证号患者申请:本人因患布鲁氏杆菌病,特申请新农合门诊免费治疗。申请人:年月日定点医疗机构意见:年月日所属旗县区合管办意见:年月日此表由旗县区合管办留存,附诊断证明书、化验报告(原件)。诊断证明书、化验报告粘贴单