会计学第一节胸腔(xiōngqiāng)积液一、概述胸膜腔是位于肺和胸壁之间一潜在的腔隙，正常人胸膜腔内含有3～15ml液体。每天有0.5～1L液体由壁层胸膜渗入胸膜腔，再回吸收(xīshōu)。其产生和吸收(xīshōu)处于平衡状态。任何原因破坏了这种平衡，都会出现胸腔积液（pleuraleffusions）。二、胸水循环机制健康人的胸膜腔为负压，胸液的积聚与消散与胸膜毛细血管中渗透压、静水压有密切关系。壁层胸膜主要由体循环供血，另外壁层胸膜间皮细胞间存在淋巴管微孔(wēikǒnɡ)，毛细血管中静水压高；脏层胸膜由体循环的支气管动脉和肺循环供血，毛细血管中静水压低。两层胸膜血管中胶体渗透压相同，结果是胸水由于压力梯度从脏层和壁层胸膜的体循环血管通过有渗漏性的胸膜进入胸膜腔，然后通过壁层胸膜的淋巴管微孔经淋巴管回吸收(xīshōu)。正常情况下脏层胸膜对胸水循环的作用较小。三、病因和发病机制1.胸膜毛细血管内静水压升高：如充血性心衰、缩窄性心包炎、血容量增加、上腔静脉阻塞等。2.胸膜通透性增高：胸膜炎症、结缔组织(jiédì-zǔzhī)病、肺梗塞、膈下炎症、胸膜肿瘤。３.胸膜毛细血管内胶体(jiāotǐ)渗透压降低：低蛋白血症，如营养不良、肝硬化、肾病综合征，黏液性水肿。４.壁层胸膜淋巴引流障碍：如癌性阻塞。５.损伤：主动脉瘤破裂、食管破裂、胸导管破裂等，产生血胸、脓胸和乳糜胸。6.医源性：以上因素均可引起胸腔积液，其中以渗出性胸膜炎最为常见(chánɡjiàn)，渗出性胸膜炎中以结核最常见(chánɡjiàn)，老年患者，特别是血性胸水，以肿瘤多见。四、临床表现（一）症状1、原发病(fābìng)的症状：结核性胸膜炎以青年人最多见，有明显的结核中毒症状；中老年单侧胸腔积液多为肿瘤所致，多伴有其它相应症状和肺外症状；炎性胸腔积液多起病急、症状重，咳嗽、咳痰、发热伴有明显胸痛；心衰所致胸水多为漏出液，有心功能不全的其他表现。肝脓肿所伴右侧胸腔积液可为反应性胸膜炎或脓胸，多有发热和肝区疼痛。外伤性胸腔积液多有明确(míngquè)的外伤病史。2、胸腔积液所致(suǒzhì)症状：主要是进行性胸闷、气急。500毫升以下一般无症状。早期可因纤维蛋白渗出出现胸痛，此时多为尖锐的剌痛，尚无积液，故称干性胸膜炎。随胸水量的增加胸痛可缓解，但可出现胸闷、气促。二、体征：与积液量有关。少量时无明显体征，仅可触及胸膜摩擦感及闻及胸膜摩擦音。中至大量时，出现胸腔积液的体征：患侧胸廓饱满，呼吸动度减弱、触觉语颤减弱、叩诊局部浊音、听诊局部呼吸音减低或消失。可伴有气管、纵隔(zònggé)健侧移位。五、实验室检查和特殊检查（一）诊断性胸腔穿刺和胸水检查1、漏出液：外观透明清亮，静置不凝固，比重<1.016～1.018，蛋白含量较低（＜30g/L），李凡他试验(shìyàn)（-），细胞数常少于100×106/L，以淋巴细胞为主。漏出液常由毛细血管静水压升高或胶体渗透压下降引起。2、渗出液：外观混浊(hùnzhuó)，易有凝块，不透明，可呈多种颜色，以草黄色为主，比重在1.018以上。蛋白含量较高（＞30g/L），李凡他试验（+），渗出液的白细胞常超过500×106/L，中性粒细胞增多时提示为急性炎症。（1）结核性胸膜炎：呈草黄色或血性，稍混浊，白细胞多在500×106/L以上(yǐshàng)，以淋巴细胞为主，PH<7.30，腺苷脱氨酶（ADA）增高，大于100U/L。（２）化脓性胸膜炎：积液外观(wàiguān)呈脓性，若厌氧菌感染常有臭味。白细胞多在10000×106/L以上，葡萄糖含量明显降低，多<3.35mmol/L。（３）癌性胸腔积液：外观常呈血性，可呈洗肉水样或静脉(jìngmài)血样，PH>7.40，CEA、铁蛋白可升高，乳酸脱氢酶升高，常大于500IU/L。（４）乳糜胸：外观呈洗米水样。结核性胸腔积液外观呈草黄色或血性稍混浊(hùnzhuó)PH<7.30腺苷脱氨酶大于100U/L。乳酸脱氢酶升高，常大于200IU/L。（二）X线检查(jiǎnchá)/大量积液时患侧胸部有致密影，可有纵膈移位，移向健侧。包裹性积液不随体位变化而改变形状，边缘光滑(guānghuá)饱满，有时可见多房分格。（三）超声检查(jiǎnchá)六、诊断(zhěnduàn)与鉴别诊断(zhěnduàn)2、区别(qūbié)漏出液和渗出液3、寻找胸腔(xiōngqiāng)积液的病因（1）结核性胸膜炎：多见于青壮年，临床表现为胸痛并伴有结核中毒症状，胸水检查(jiǎnchá)以淋巴细胞为主，间皮细胞＜5％，蛋白质多大于40g/L，沉渣找结核杆菌或培养可阳性