重症脓毒血症和脓毒血性休克的抗生素治疗目录引言SepsisSyndrome重度脓毒症和脓毒症休克的概念全身炎症反应综合症(SIRS):体温>38℃或<36℃;心率>90次/min;呼吸频率>20次/min或PaCO2<32mmHg或机械通气;白细胞计数>12×109/L或<4×109/L,或不成熟白细胞>10%。符合以上2项抗生素理化性质、PK和PD按照理化溶解特性抗生素按照理化溶解特性分类及特性PK和PD的概念药物动力学的相关参数药效学和PK/PDPK与PD间的联系重度脓毒症和脓毒症休克的病理生理1、组织低灌注2、器官功能不全组织低灌注药物的CL增加，T1/2明显减少：在器官功能未衰竭的情况下，肾动脉扩张，肾血流量增加，水溶性抗生素的分泌和排除明显增加，脂溶性抗生素中等量的分泌和排除增加，药物的T1/2明显减少；低白蛋白血症对药物PK/PD的影响：低白蛋白血症，与蛋白结合的药物减少，血浆中游离抗生素增加，抗生素的分泌和排除增加脓毒性休克的第二阶段：药物释放到末梢组织的量减少：心输出量减少和BP的降低，末梢组织的血流量减少，发生低灌注；血流量改变减少了药物释放到末梢组织的量；末梢靶位点药物浓度降低：复苏引起的液体改变、血管渗透性增加使毛细血管渗漏和水肿，增加了血浆和溶质（例如，亲水性抗生素）运转到血管外细胞外液，但由于稀释的影响，靶位点得药物浓度明显减少；末梢靶组织出现抗生素的亚治疗浓度：末梢组织经常是感染的源头，低灌注导致感染部位不能够达到有效的抗生素治疗浓度，严重影响抗感染疗效。肾功能不全肝功能不全重度脓毒症和脓毒症休克对药物PK和PD的影响抗生素PD显著改变的原因对抗生素PK/PD的影响因素对抗生素PK/PD的影响因素EffectofSIRSonVolumeofdistributionICU患者脓毒症时不同β-内酰胺抗生素Vd的不均一性变化重度脓毒症和脓毒症休克对抗生素PK的影响Therapeuticdrugmonitoringofbeta-lactamsincriticallyillpatients:proofofconcept重症患者β–lactam抗生素的治疗监测：自我概念的证据Insufficientβ-lactamconcentrationsintheearlyphaseofseveresepsisandsepticshockβ内酰胺类抗生素在严重脓毒症和感染性休克早期有效浓度不足液体改变对抗生素PK特性的影响液体改变对抗生素PK特征的影响根据肾功能，推荐肾排除抗生素的使用剂量CRRT时常用抗生素的推荐剂量MODS时对抗生素PK的影响重度脓毒症和脓毒症休克时抗生素的最初优化剂量按照抗生素的杀菌方式分类抗生素的最初负荷剂量重度脓毒症和脓毒症休克抗生素的最佳维持剂量MODS时抗生素LD和MD的普遍指南MODS时特殊抗生素LD和MD的剂量推荐MODS时特殊抗生素LD和MD的剂量推荐43药物-蛋白结合改变的主要影响因素常用抗生素药物-蛋白结合率低蛋白血症对抗生素Vd和CL的影响低蛋白血症对抗生素Vd和CL的影响低蛋白血症时，高蛋白结合抗生素的推荐剂量抗生素开始使用时间生存率的联系开始抗生素使用的时间选择抗生素治疗的指针感染类型是初始经验治疗的主要决定因素宿主的状态APACHE‖评分危险因子是否存在危险因子和中重度感染的概念HCAP、HAP和VAP感染MDR菌的危险因素临床实践和最近文献建议的MDR感染的新危险因子：体内有固定的置入装置过去3月内使用过抗生素慢性和老的肺部疾病（COPD,支气管扩张）酗酒的历史RiskFactorforMDRorPDR感染部位与病原菌的关系注意特殊修正因子/特别是先期抗菌药物对细菌学的影响脓毒症时不同部位的潜在感染病原菌脓毒症休克需要紧急处理的常见病因根据PK/PD原理,合理使用抗生素了解MICs很重要延长滴注时间和持续滴注方法延长和持续静脉滴注的应用时间依赖性抗生素在静脉滴注溶液中的稳定性浙江大学医学院附属邵逸夫医院浙江大学医学院附属邵逸夫医院头孢哌酮/舒巴坦(2:1）3g,q8h对非发酵菌不同MIC值时%Time>MICMIC：64mg/L头孢哌酮/舒巴坦(2:1）不同给药方案对非发酵菌不同MIC值时%T>MIC头孢哌酮/舒巴坦(2:1）3g,q8h,疗程14天治疗鲍曼不动杆菌HAP患者PK/PD参数与临床疗效关系的研究（n=12)北京青年呼吸沙龙第四次活动CombinationTherapyAntimicrobialResistanceEmpiricCombinationAbxTxIsAssociatedWithImprovedOutcomeAgainstSepsisDuetoGNBTheImpactofCombinationAntibiot