脑损伤七一、原发性脑损伤和继发性脑损伤二者区别前者：受伤当时立即出现，病情不加重后者：病情进行性加重前者：无需(wúxū)开颅手术后者：及时开颅手术前者：预后取决于伤势轻重后者：取决于处理是否及时、正确各种类型脑损伤受伤当时立即出现短暂的意识(yìshí)障碍，可为神志不清或完全昏迷，常为数秒或数分钟，一般不超过半小时。有逆行性遗忘。较重者在意识(yìshí)障碍期间可有皮肤苍白、出汗、血压下降、呼吸浅慢、心动徐缓、肌张力降低、各生理反射迟钝或消失等表现，但随着意识(yìshí)的恢复很快趋于正常。此后可能出现头痛、头昏、恶心、呕吐等症状，短期内自行好转。神经系统检查无阳性体征，脑脊液检查无红细胞，CT检查颅内无异常发现。脑挫伤：脑组织遭受破坏较轻，软脑膜尚完整(wánzhěng)。脑裂伤：软脑膜、血管、脑组织同时有破裂，伴有外伤性蛛网膜下腔出血。脑挫裂伤：脑挫伤合并脑裂伤。临床表现1.意识障碍：受伤当时立即出现。程度和持续时间与脑挫裂伤的程度、范围直接相关。2.局灶症状和体征：受伤当时立即出现与伤灶相应的神经功能障碍或体征。3.头痛、恶心、呕吐：与ICP增高、植物神经功能紊乱、外伤性SAH有关。4.ICP增高与脑疝：为继发脑水肿或颅内血肿(xuèzhǒng)所致。CT检查：1.了解脑挫裂伤的具体部位(bùwèi)、范围及周围脑水肿的程度2.了解脑室受压及中线结构移位等情况1.受伤当时立即昏迷，昏迷程度较深，持续时间较长。2.眼：瞳孔不等、极度缩小或大小(dàxiǎo)多变，对光反射不稳定。眼球位置不正或同向凝视。3.神经系统：出现病理反射、肌张力增高、锥体束征以及去大脑强直等。4.累及延髓时，呼吸循环功能紊乱5.MRI：了解伤灶具体部位和范围6.原发性脑干损伤与继发性脑干损伤的区别：继发性脑干损伤由脑疝或血肿挤压所致按血肿来源和部位：1.硬脑膜外血肿2.硬脑膜下血肿3.脑内血肿按血肿引起颅内压增高(zēnggāo)或早期脑疝症状所需时间：1.急性型（<72h）2.亚急性型（>72h,<3w）3.慢性型（>3w）1.硬脑膜(nǎomó)外血肿临床特点①外伤史：直接暴力伤②意识障碍：原发性脑损伤较轻，最初的昏迷时间很短，而血肿的形成又不是(bùshi)太迅速时，则在最初的昏迷与脑疝的昏迷之间有一段意识清楚时间，大多为数小时或稍长，超过24小时者甚少，称为“中间清醒期”。临床特点：②意识障碍(zhàngài)：如果原发性脑损伤较重，或血肿形成较迅速，则见不到中间清醒期，可有“意识好转期”，未及清醒却又加重，也可表现为持续进行性加重的意识障碍(zhàngài)。少数血肿是在无原发性脑损伤或脑挫裂伤甚为局限的情况下发生，早期无意识障碍(zhàngài)，只在血肿引起脑疝时才出现意识障碍(zhàngài)。临床特点：③瞳孔改变：小脑幕切迹疝早期患侧动眼神经因牵扯受到刺激，患侧瞳孔可先缩小，对光反应迟钝;随着动眼神经和中脑(zhōngnǎo)受压，该侧瞳孔旋即表现进行性扩大、对光反应消失、睑下垂以及对侧瞳孔亦随之扩大。临床特点：④锥体束征：早期出现的一侧肢体肌力减退，如无进行性加重(jiāzhòng)表现，可能是脑挫裂伤的局灶体征如果是稍晚出现或早期出现而有进行性加重(jiāzhòng)，则应考虑为血肿引起脑疝或血肿压迫运动区所致去大脑强直为脑疝晚期表现临床特点：⑤生命体征：常为进行性的血压升高、心率减慢和体温升高。由于颞区的血肿大都先经历小脑幕切迹疝，然后合并枕骨(zhěngǔ)大孔疝，故严重的呼吸循环障碍常在经过一段时间的意识障碍和瞳孔改变后才发生额区或枕区的血肿则可不经历小脑幕切迹疝而直接发生枕骨大孔疝，可表现为一旦有了意识障碍，瞳孔变化和呼吸骤停几乎是同时发生临床特点：⑥CT检查：发现颅骨内板与脑表面之间有双凸镜形或弓形密度增影，可有助于确诊。还可明确定位、计算出血量、了解脑室受压及中线结构(jiégòu)移位，以及脑挫裂伤、脑水肿、多个或多种血肿并存等情况。血肿来源：单纯性血肿：桥V损伤，血肿广泛覆盖于大脑半球表面。复合性血肿：脑挫裂伤造成(zàochénɡ)皮层A或V破裂、脑内血肿穿破皮层流到硬脑膜下腔。临床特点：如脑挫裂伤较重或血肿形成速度较快，则脑挫裂伤的昏迷和血肿所致脑疝的昏迷相重叠，表现为意识障碍进行性加深，无中间清醒(qīngxǐng)期或意识好转期表现。少数不伴有脑挫裂伤的单纯性硬脑膜下血肿，其意识障碍过程可与硬脑膜外血肿相似，有中间清醒(qīngxǐng)期，唯因其为桥V出血，中间清醒(qīngxǐng)期可较长。CT检查:颅骨内板与脑表面之间出现高密度、等密度或混