点评表1血液制品处方点评登记表医疗机构名称：处方编号：患者姓名：性别：年龄：体重：诊断原患疾病：用药诊断：用药情况血液制品用药信息名称：给药途径：□静脉滴注；□静脉推注；□肌内注射单次剂量：给药频次：起止时间：溶媒：患者特点：□妊娠期妇女；□哺乳期妇女；□儿童；□老年患者；□其他其他药品：用药点评（□内适宜划“√”，不适宜划“x”或划“√”进行选择）□处方书写□适应证□给药途径□剂量□给药频次□溶媒用药不适宜情况：□适应证不适宜的；□联合用药不适宜的；□遴选的药品不适宜的；□重复给药的；□药品剂型或给药途径不适宜的；□用法、用量不适宜的；□有配伍禁忌或有不良相互作用的；□其他，注明：备注登记日期：处方科室：处方医师：药师签名：点评表1血液制品处方点评登记表医疗机构名称：处方编号：患者姓名：性别：年龄：体重：诊断原患疾病：用药诊断：用药情况血液制品用药信息名称：给药途径：□静脉滴注；□静脉推注；□肌内注射单次剂量：给药频次：起止时间：溶媒：患者特点：□妊娠期妇女；□哺乳期妇女；□儿童；□老年患者；□其他其他药品：用药点评（□内适宜划“√”，不适宜划“x”或划“√”进行选择）□处方书写□适应证□给药途径□剂量□给药频次□溶媒用药不适宜情况：□适应证不适宜的；□联合用药不适宜的；□遴选的药品不适宜的；□重复给药的；□药品剂型或给药途径不适宜的；□用法、用量不适宜的；□有配伍禁忌或有不良相互作用的；□其他，注明：备注登记日期：处方科室：处方医师：药师签名：点评表2血液制品处方点评统计表医疗机构名称:处方日期:月日-月日统计人：审核人：序号用药不适宜处方问题代码存在问题门诊处方数急诊处方数医嘱数11-1适应证不适宜的21-2遴选的药品不适宜的31-3药品剂型或给药途径不适宜的41-4用法、用量不适宜的51-5联合用药不适宜的1-6重复给药的；61-7有配伍禁忌或有不良相互作用的；81-8其他，注明：不适宜处方数（张）点评处方总数（张）不适宜处方比例(%)