社区慢性病规范化管理提纲慢性病规范化管理工作要求具体指标指标要求：高血压指标要求：糖尿病浙江省基本公共卫生服务规范(2013年)——高血压vs糖尿病主要内容高血压筛查常见问题1：35岁以上首诊测压制度执行不规范常见问题2：疑似高血压确诊高血压分级随访管理预后危险因素（中国高血压防治指南）预后危险因素（浙江高血压规范）高血压患者心血管风险水平分层16高血压高危人群（浙江高血压规范）作业常见问题3常见问题5分级随访管理新发现高血压患者随访评估及分类干预常见问题6：血压测量不规范常见问题7：体重测量问题控制体重—体重目标值体征：其他生活方式调查与指导常见问题8：限酒换算问题常见问题9：运动干预问题力量运动图谱举例常见问题10：摄盐情况评估常见问题11：心理与遵医行为的填写用药情况及指导常见问题12：转诊及回访常见问题13：高血压并发症等记录少患者健康体检浙江省基本公共卫生服务规范(2013年)——糖尿病糖尿病随访管理内容要求及分级标准糖尿病并发症和合并症糖尿病高危人群（浙江省糖尿病规范）比较：高血压高危人群（浙江高血压规范）主要内容糖尿病筛查糖尿病的诊断标准糖尿病的诊断标准随访管理糖尿病相关并发症/合并症常见问题14：糖尿病分级问题随访评估常见问题15：腰围测量不规范常见问题16：血糖测量常见问题17：饮食评估不规范分类干预患者健康体检高血压和糖尿病社区综合防治工作规范监测内容高血压降压治疗的目标2型糖尿病控制目标控制效果评估一次完整的随访，建议包括以下内容：全面或部分体格检查：身高、体重、腰围、血压、血糖等；健康相关信息收集和评估：膳食、运动、吸烟饮酒行为、治疗和服药情况，等；健康评估和反馈：应注重了解、评估和反馈上次随访后的健康和行为改变情况；健康宣教和干预（或治疗），并开具处方或医嘱。其它建议：每次随访应能有针对性地或有重点地解决随访对象的问题，或为随访对象提供新的健康知识；每次健康宣教知识或随访内容不宜过多（建议5-15分钟的信息量），应循序渐进，确保随访对象能消化吸收通过1-2年的随访，全面系统覆盖患者所应掌握的知识和技能质量控制要求谢谢！预后危险因素（中国高血压防治指南）预后危险因素（浙江高血压规范）常见问题3常见问题13：高血压并发症等记录少患者健康体检随访管理控制效果评估一次完整的随访，建议包括以下内容：全面或部分体格检查：身高、体重、腰围、血压、血糖等；健康相关信息收集和评估：膳食、运动、吸烟饮酒行为、治疗和服药情况，等；健康评估和反馈：应注重了解、评估和反馈上次随访后的健康和行为改变情况；健康宣教和干预（或治疗），并开具处方或医嘱。其它建议：每次随访应能有针对性地或有重点地解决随访对象的问题，或为随访对象提供新的健康知识；每次健康宣教知识或随访内容不宜过多（建议5-15分钟的信息量），应循序渐进，确保随访对象能消化吸收通过1-2年的随访，全面系统覆盖患者所应掌握的知识和技能