社区慢性病预防与管理第一节慢性病概述ChinJhypervol12No.6487-489《中国居民营养与健康现状》—2004年10月卫生部、科技部发布一、慢性病及其危险因素慢性病社区预防的效果（一）慢性病及其特点慢性病发病机理慢性病的特点具有慢性病特点的疾病有：什么是—慢性非传染性流行病?慢性病与急性传染病的区别（二）慢性病健康危险因素及其特点慢性病危险因素的特点二、社区慢性病的早期发现什么是慢性病筛查？慢性病筛查应遵循的原则（二）周期性健康检查周期性健康检查的优点周期性健康检查的问题三、社区慢性病管理管理原则管理环节功能随访---全科医生随访的主要内容之一慢性病监测管理方法第二节社区常见慢性病的预防主要慢病的危险因素———慢病危险因素水平持续上升主要慢病的共同危险因素一、代谢综合征的预防中华医学会糖尿病学分会（CDS）建议代谢综合征的诊断标准代谢综合征发病高危人群代谢综合征的危害--六大杀手预防和管理：主要是改变不良生活方式高血压：体循环动脉压增高原发性高血压（高血压病）：病因不明占90%以上多种心血管病危险因素危险：影响重要脏器功能（心、脑、肾、其他）心血管疾病死亡的主要原因之一继发性高血压：有明确而独立的病因，占10%以上我国不同地区高血压患病率(1991)我国人群的知晓率、治疗率和控制率1991年知晓率治疗率控制率城市36.317.44.2农村13.75.40.9总计26.312.12.82002年30.224.76.1美国20世纪80年代的资料显示，人群高血压患者知晓率为60%，服药率为40%，控制率达25%；2000年以上三率分别为70%，59%和34%。高血压知晓率、治疗率及控制率(1991，2002)高血压发病的危险因素诊断标准血压分类血压计的选择血压测量时的注意事项坐位诊断和鉴别诊断诊断流程心血管病的危险因素靶器官的损害并存的临床情况高血压患者危险分层--WHO/ISH19992004年中国高血压防治指南降压治疗的实施过程血压水平为正常高值的评估及监测血压水平为I-II级高血压的评估及监测社区高血压病例管理初诊流程图社区高血压病例管理随访流程图高血压病例的筛查与管理危险情况评估血压评估基本信息收集对居民进行全面的检查分类血压控制满意血压控制不满意处理总则处理（1）——此次血压控制满意处理（2）——此次血压控制差处理（3）——其他处理（4）——警示建立健康档案，填写记录表社区高血压病例管理高血压的药物治疗适用于：血压持续升高6个月以上，改善生活行为未获有效控制；高血压2级或以上；高血压合并糖尿病或已有靶器官损害和并发症。高危、极高危的患者原则（1）原则（2）抗高血压机理及副作用收缩压140-159mmHg或舒张压90-99mmHg无并发症的中青年高血压患者收缩压140-159mmHg或舒张压90-99mmHg无并发症的老年高血压患者收缩压160~179mmHg或舒张压100~109mmHg收缩压>180mmHg和/或舒张压>110mmHg社区高血压病例管理规范高血压特殊人群的治疗老年高血压高血压合并糖尿病高血压合并冠心病高血压合并心力衰竭高血压合并脑血管病高血压合并肾脏损害妊娠高血压社区高血压病例管理规范高血压的双向转诊原则转出（社区卫生服务机构转向上级医院）转出（社区卫生服务机构转向上级医院）转出（社区卫生服务机构转向上级医院）转出（社区卫生服务机构转向上级医院）转出（社区卫生服务机构转向上级医院）三、转入（上级医院转向社区卫生服务机构）三、糖尿病的预防糖尿病糖尿病2小时血糖≥11.1糖尿病的诊断标准1．有糖尿病症状，且任意血糖≥11.1mmol/L（200mg/dl）或2．空腹血糖≥7.0mmol/L（126mg/dl）或3．口服葡萄糖耐量试验（OGTT）时2小时血糖≥11.1mmol/L（200mg/dl）。糖尿病、糖耐量受损和空腹血糖受损的诊断标准诊断时应注意：社区2型糖尿病病例管理初诊流程图社区2型糖尿病病例管理随访流程图社区糖尿病病例管理流程图说明评估评估（1）注意：评估（2）评估（3）建立健康档案，填写记录表分类处理（1）处理（2）处理（3）处理（4）处理（5）处理（6）处理（7）——其他处理（8）处理（9）处理（10）第三节处理社区糖尿病病例管理糖尿病的药物治疗初治病人初治病人初治病人肥胖或超重的2型糖尿病患者肥胖或超重的2型糖尿病患者肥胖或超重的2型糖尿病患者联合用药与胰岛素联合使用社区糖尿病病例管理糖尿病的双向转诊转诊原则转出（由社区卫生服务机构转向上级医院）转出（由社区卫生服务机构转向上级医院）转出（由社区卫生服务机构转向上级医院）转出（由社区卫生服务机构转向上级医院）转出（由社区卫生服务机构转向上级医院）转入（由上级医院转向社区医院）四