第三十六章胆道疾病大纲要求目标（一）胆囊与肝外胆管的解剖2.胆总管：直径0.6～0.8cm。若直径＞1cm，视为病理情况。胆总管分4段：①十二指肠上段；②十二指肠后段；③胰腺段；④十二指肠壁内段。6.两个重要的知识点（二）胆管、胰管与十二指肠汇合部解剖马上总结：胆道系统解剖胆囊结石大纲要求结石形成的原因（复杂）1.胆道感染：诱发因素2.代谢异常3.胆汁淤滞和核心作用胆石分类1.胆固醇结石：占结石总数的50%，80%发生在胆囊内，胆固醇为主要成分2.胆色素结石：占结石总数的37%，75%发生在胆管内，胆色素为主要成分3.混和性结石：占结石总数的6%，60%发生在胆囊内，主要由胆红素、胆固醇、钙盐混合而成胆石类型胆石的分布：⒈胆囊结石⒉胆管结石①肝外胆管结石②肝内胆管结石临床表现有症状型胆囊结石的主要临床表现：3.Mirizzi综合征：持续嵌顿和压迫胆囊壶腹部和颈部的较大结石，可引起肝总管狭窄、胆囊胆管瘘，以及反复发作的胆囊炎、胆管炎及梗阻性黄疸。解剖学变异，尤其是胆囊管与肝总管平行——发生本病的重要条件。很少见。4.胆囊积液胆囊结石长期嵌顿但未合并感染时，胆汁中的胆色素被胆囊黏膜吸收，并分泌黏液性物质，而致胆囊积液。积液呈透明无色，称为“白胆汁”。（二）诊断口服法胆囊造影（三）胆囊切除术适应证及手术方式胆囊切除术适应证高效记忆——3-2-3-2治疗大纲要求概念（一）临床表现和诊断2.体格检查：4.影像学检查：5.诊断及鉴别诊断：（二）急诊手术适应证肝外胆管结石（1）临床表现（2）治疗概述临床表现剑突下和右上腹部深压痛。感染严重可有腹膜刺激征象，并可出现肝区叩痛。胆囊可被触及，有触痛。3.辅助检查：为什么？——胆红素的代谢（难！但一定要搞定！）治疗——手术为主。2.常用术式：①胆总管切开取石+T管引流术②胆肠吻合术，常用胆管空肠Roux-en-Y吻合术④经内镜下括约肌切开取石术3.围手术期处理：（2）术后：重点关注T管引流（T管引流胆汁量平均每天200～400ml）。A.超过——胆总管下端有梗阻。B.正常且逐渐减少——术后10天左右，经夹管2～3天，患者无不适，先行经T管胆道造影，如无异常发现，造影24小时后，再次夹管2～3天，仍无症状可予拔管。C.4点注意：①宜采用胶质T管。②对长期使用激素，低蛋白血症及营养不良，老年人或一般情况较差者，应推迟拔管时间；③如造影发现结石残留，则需保留T管6周以上；④切忌使用暴力拔管，以防撕裂胆管及瘘管。(AOSC)大纲要求（一）病因（二）临床表现2.体检：3.辅助检查：（三）诊断（四）治疗注意！2.手术治疗诊断胆囊结石首选的检查方法A.腹部X线平片B.B超C.口服胆囊造影D.CTE.MRI以Charcot三联征为典型表现的疾病是A.急性憩室炎B.急性出血性胰腺炎C.胆管结石继发急性胆管炎D.急性胆囊炎E.先天性胆管扩张症急性重症胆管炎并发休克，最重要的治疗措施是A.大量使用有效抗生素B.应用升压药物C.扩容治疗D.解除胆道梗阻，通畅引流E.纠正水、电解质平衡紊乱女性，50岁，餐后突发上腹痛8小时，伴寒战、高热。查体：体温40℃，脉搏120次／分，呼吸26次／分，血压90／60mmHg。精神萎靡，烦躁不安，皮肤巩膜黄染，右上腹肌紧张，可扪及胀大的胆囊，触痛明显，肝区明显叩击痛。白细胞计数21×109／L。该患者最可能的诊断是A.急性胆囊炎B.细菌性肝脓肿C.急性胰腺炎D.急性梗阻性化脓性胆管炎E.上消化道穿孔下列检查方法应首选A.床旁B超B.增强CTC.立位腹部平片D.消化道钡餐E.胃镜经皮肝穿刺胆道引流术（PTCD）：胆道蛔虫病【概述】蛔虫经十二指肠乳头钻入胆道，引起胆道阻塞、感染的一系列病象。寄生于小肠中下段的蛔虫受到激惹，上窜胆道，引起奥狄括约肌强烈痉挛，出现上腹阵发性绞痛。随之侵入的细菌造成胆道感染、胆源性肝脓肿。穿破胆道即造成胆汁性腹膜炎，还可引起急性胰腺炎、胆道出血、败血症、中毒性休克等。虫体残骸、虫卵是原发性胆管结石的成因之一。【诊断】1.病史与症状儿童、青年多见，常有驱虫或胃肠功能紊乱史。①突然阵发性上腹剧痛、间歇期宛若常人。②绞痛时伴频繁恶心呕吐，可呕蛔虫。③初期全身症状轻微，后期有胆管炎及各种复杂并发症表现。2.体征①腹壁柔软，或剑突下、右上腹压痛，无肌紧张。②腹痛间歇期可无任何体征。初期腹痛剧烈而腹部体征轻微，是本病的典型特点。3.辅助检查①白细胞、中性粒细胞计数多属正常，少数增高。大便或十二指肠引流中查到蛔虫卵。②静脉胆道造影显示胆道内蛔虫条状影。③B型超声显现胆管内典型的蛔虫声像图。【治疗措施】1.非手术治疗：以此