胆道疾病解剖及生理胆道系统解剖胆囊解剖胆道的生理胆汁生理胆道系统检查手段胆囊炎：1、按缓急分急性胆囊炎（含结石与非结石性者）慢性胆囊炎（含结石与非结石性者）2、按病因分结石性胆囊急性结石性胆囊炎慢性结石性胆囊炎静止性胆囊结石非结石性胆囊炎急性非结石性胆囊炎慢性非结石性胆囊炎胆石症：按结石部位分1、胆囊结石结石位于胆囊内2、胆管结石继发性胆管结石急性胆管炎（含ACST、AOSC）原发性胆管结石慢性（复发性）胆管炎按结石成因分类：a胆固醇性结石：以胆固醇为主，圆形或椭圆形，表面有结节，剖面呈放射状，X线平片上不显影b胆色素性结石：胆色素为主，呈泥沙状、松脆，棕黑或棕红色，X平片上不显影c混合性结石：上二种成份和钙盐间隔而成，多面、光滑，边钝圆，X平片上显影病因（一）胆囊炎的病因1、梗阻因素：结石机械制激与梗阻，胆囊管过长、扭曲，粘连、压迫；纤维化；蛔虫梗阻；胆道运动功能失调。2、感染因素：全身感染扩散或局部蔓延，寄生虫窜入胆道，主要为肠道细菌感染。3、化学因素：胆囊胆汁滞留，胰液返流，严重脱水4、其他因素：血管痉挛（外伤、大手术、烧伤、休克等）；全身过敏、糖尿病、结节性A周围炎，恶性贫血，系统性硬皮病等。（二）胆管炎病因，同胆囊炎病因，以前2种因素为主（三）胆石成因（未明确）胆囊结石成因：（1）代谢因素①胆固醇合成↑，胆盐、卵磷脂↓，如孕妇、老年人、肝功受损者。正常胆固醇胆盐的比为1：20-30，如＜1：13则胆固醇析出；②先天性溶血性贫血，胆色素↑；③胆囊中脱落细胞、代谢产物和粘液块等，成为胆固醇沉淀的核心。（2）感染因素：细菌菌落，脱落上皮、坏死组织及炎性渗出物蛋白质成分等→结石核心；（3）其它因素：胆汁淤积，VitaminA缺乏等。（二）胆管炎的病理改变1、急性胆管炎的病理变化：结石、狭窄→胆管梗阻→急性胆管炎，胆汁滞留、内压↑→胆管扩张→脓性胆汁自毛细胆管破裂处溢出→返流入血，形成黄疸。胆管粘膜充血、水肿、管腔积脓→粘膜坏死脱落→管壁多处溃疡→胆道出血.胆囊可显著肿大呈急性炎症改变(如有慢性炎症可不肿大)大量脓性胆汁返流,使大量细菌、内毒素经肝血窦进入血循环→致全身中毒症状、休克、败血症、多器官脏器功能衰竭(MOF)2、慢性胆管炎的病理变化急性期后，胆管壁溃疡为瘢痕修复，纤维组织增生→胆管瘢痕性环状狭窄→近端胆管进一步扩张，管壁增厚，管腔内充满结石。由于管壁缺乏平滑肌纤维，扩张后难以恢复至正常的管径。肝内胆管亦呈类似改变，其相应引流的肝脏也受到破坏、萎缩，成为病灶。长期梗阻黄疸→肠道缺乏胆盐影响脂溶性维生素的吸收→凝血酶原合成减少→凝血功能障碍。3、肝脏的病理变化：急性化脓性胆管炎时，因脓性胆汁逆流，大量细菌、内毒素滞留于肝内，造成肝脏感染、充血、肿大，不同程度肝坏死→多发性肝脓肿（肝原性），严重者可致肝衰。慢性期胆管炎，炎性狭窄，结石梗阻，尤两侧主要肝管或其共同通道同时受阻，由于反复的急性发作后肝坏死，最终发生肝纤维化，出现胆汁性肝硬化→门脉高压→上消化道出血，肝昏迷等。如为一例肝管梗阻，可致病侧肝叶萎缩，对侧代偿增生→肝脏呈不对称性肿大。（二）慢性胆囊炎（三）急性梗阻化脓性胆管炎AOSC：Charcot三联征即腹痛，黄疸，高热ACST：是急性梗阻化脓性胆管炎的严重类型，Reynold五联征，即在Charcot三联征基础上出现休克和神经精神症状者。（一）非手术疗法1、适应证急性结石性胆囊炎：①初发青年；②非手术治疗迅速缓解；③临床不典型；④已逾三天无急症手术征。胆管结石与胆管炎：①CBD结石d＜1.0cm；②肝胆管泥沙样结石；③肝内胆管广泛小结石，不易清除或残留；④症状轻无明显并发症的较大结石；⑤并发其他严重疾病，不适于手术者。2、常用非手术治疗措施（急性期）：①卧床休息；胃肠减压②禁饮食或低脂饮食；③纠正水电解质酸碱平衡紊乱，输血、输液；④应用抗生素，尤对G-杆菌及抗厌O2者，宜依培养定；（二）手术治疗1、适应证：⑴急性期者：①全身中毒症状严重、恶化或非手术治疗2~4天无改善；②腹膜刺激征；③黄疸加深；④老年人胆囊肿大、张力大，wbc＞2万；⑤出现Reynold症者；⑵非急性期：①胆囊、胆管各类结石；②胆管狭窄（含Oddi括约肌狭窄）、扩张明显，待渡过急性期后行确定手术。2、手术时机：(1)具备急症手术指征的结石性胆囊炎，在完成术前准备后，在发病48小时内，行急症手术，发病＞48h亦可手术，但有分歧。(2)确诊慢性结石性胆囊炎，如无禁忌均应手术。(3)胆管结石、胆管炎：急性期一般应积极非手术治疗，作好术前准备。随时手术，在12~24小时内仍无明显改善，甚至更严重（低BP及意识障碍）发展成ACST应立即手术，