附表14老年人随访个体化健康教育记录表实用文档(实用文档，可以直接使用，可编辑优秀版资料，欢迎下载）贵州省健康教育服务资料附表14随访个体化健康教育记录表单位名称：初诊/复诊责任医生/护士（签名）：姓名：性别:年龄：(老年人）档案编号：A询问：1。血压：正常□；高血压Ⅰ级□；高血压Ⅱ级£；高血压Ⅲ级□2。体育锻炼：①每天□；②每周一次以上□；③偶尔□；④从不□3。吸烟:①从不吸烟□;②吸烟支/天，烟龄年□；③已戒烟□4。饮酒：①从不£;②偶尔□；③经常□；④每天□③④平均日饮酒量两5.日常生活能力：①自理£；②需要帮助□;③全靠他人□;6.决断与认知:①独立，合理并一贯性£；  ②需要他人提示或指引£；  ③不能做任何决定£；7.自身行为和生活方式因素 ①高脂饮食£; ②高盐饮食£; ③肥胖£; ④饮食无规律£； ⑤饮食结构不合理£； ⑥长期吸烟£； ⑦酗酒£； ⑧生活无规律£; ⑨睡眠不足£； ⑩缺乏运动 £；_____8.环境因素⒈自然环境①无£; ②空气污染£； ③噪声污染£; ④水污染£； 9。社会环境 ①无£； ②有£;10。生物遗传因素①无£； ②有家族史£；③疫水接触史 £；11。医疗卫生服务因素及其它因素①无£； ②有_________A评估：1。日常生活：能力完好£；轻度受损£；中度受损£;重度受损£；2。精神状态：能力完好£；轻度受损£；中度受损£；重度受损£；3.感知觉与沟通：能力完好£;轻度受损£；中度受损£；重度受损£；A建议：①合理膳食£;②适量运动,劳逸结合£;③戒烟限酒£；④心理平衡，£；⑤及时就医£； ⑥自我管理£； ⑦定期检查£； A帮助：①未病先防，暨病防变£；②防止跌倒,预防伤害£；③保健养生指导£A安排：①低盐低脂低胆固醇饮食；②适量运动,劳逸结合，控制体重,保持充足睡眠；③戒烟限酒，不吃辛辣刺激性食物；④心理平衡,注重心理疏通，保持健康愉快，乐观积极的心态£；⑤及时就医£； ⑥自我管理；⑦定期检查; ⑧中医药保健健康管理日期：管井降水记录表工程名称：灵武市人民医院迁扩建项目一期住院楼观测日期：年月日施工单位：江苏省中兴建设井孔编号观测时间井顶高程（m）水位读数（井顶起算m）水位标高（m)水泵间断时间（min）水泵工作时长(min）出水量(m³）备注备注：1、降水井水泵为4KW；2、抽水开始后，在水位未达到设计降水深度以前，每天观测2次水位，推算水量。当水位已达到设计降水深度，且趋于稳定时，可每天观测一次;若遇降雨雪，观测次数宜每日2～3次。观测水位标高允许误差为±5mm。记录人:校对人：附表模板支架验收记录表项目名称泉州传化公路港一标段搭设部位消防水池顶板高度6。1跨度7。2最大荷载24kN／m2搭设班组架子工班组班组长黄真库操作人员持证人数4人证书符合性专项方案编制程序符合性已按要求通过报验审核技术交底情况符合要求安全交底情况符合要求钢管扣件进场前质量验收情况合格材质、规格与方案的符合性符合方案要求使用前质量检测情况合格外观质量检查情况符合要求检查内容允许偏差方案要求实际质量情况符合性立杆间距梁底+30㎜1。1×1。01。0×1。01.0×0。91.1×1。00.9×1。00。9×0。90。8×1.01.0×0.81。0×0。91。0×1.01。0×0。9符合要求板底+30㎜1。1×1.10.9×1.01。0×0。91.1×1.00。9×1.00.9×0.90.9×1。01。0×1.01。0×0.91.0×0。91。0×0。9符合要求步距+50㎜18001750178017901795178017751780179517901760符合要求立杆垂直度≤0。75%且≯60㎜规范要求0.750.650。680.700.720。670.700.720.650.66符合要求扣件拧紧40—65N.m规范要求45N.m46N.m50N。m55N.m64N.m63N.m63N.m46N。m48N。m56N.m符合要求立杆基础混凝土底板符合要求合格扫地杆设置/符合要求符合方案要求拉结点设置//合格立杆搭接方式无搭接整根钢管，无竖向连接符合要求纵、横向水平杆设置一道已按方案设置符合要求剪刀撑垂直纵、横向一间一组已按方案要求设置符合要求水平（高度＞4m）///其他施工单位检查结论结论：检查日期：年月日检查人员:项目技术负责人:项目经理：监理单位检查结论结论：检查日期：年月日专业监理工程师：附表模板支架验收记录表项目名称罗家村股份经济合作社商业综合用房（东陈国际广场）B标搭设部位2＃楼屋面梁板2—1～2—8/2—F～2-A轴高度5.25跨度7.8最大荷载24kN／m2搭设班组架子工班组班组长黄真库操作人员持证人数4人证书符合性专项方