会计学促性腺激素类似物与子宫内膜异位症、肿瘤（GnRH-a，Endometriosisandtumor）GnRH-a1971年AndrewSchally分离、合成获诺贝尔奖诺雷德Zoladex作用机理促性腺激素释素类似物（1）GnRH-analoguesGnRH-a的作用及应用（1）/GnRH-a的作用及应用（2）GnRH-a的作用及应用（3）GnRH-a的作用及应用（4）末次用药恢复排卵的日数诺雷德Zoladex-适应症子宫内膜异位症(Endometriosis)子宫内膜异位症定义子宫内膜异位症病变的广泛性子宫内膜异位症给患者的生活带来许多痛苦子宫内膜异位症与不孕EMS患者中，30%～50％发生不孕不孕症患者中，30％～58％合并EMS(曹泽毅《中华妇产科学》北京:人民卫生出社,1999,1264)EMS伴不孕的可能病因EMS伴不孕的可能病因二、卵巢功能障碍（一）卵泡发育异常—卵细胞质量下降卵巢微环境异常VEGFIL-6TNF-a赠卵研究EMS卵子质量下降（二）EMS常伴黄素化未破裂卵泡综合症（LUFS）（三）EMS常伴黄体功能不全（四）EMS常伴高泌乳素血症三、子宫内膜异常（一）子宫内膜结构异常（二）“着床窗”细胞因子、粘附分子和免疫系统异常整合素抗层粘连蛋白抗子宫内膜抗体C3补体四、腹腔免疫系统异常（一）细胞免疫巨噬细胞（50％）、淋巴细胞、NK细胞巨噬细胞吞噬精子巨噬细胞产生各种细胞因子干扰生殖:趋化因子、氧化物、IL-1、TNF、PG（二）体液免疫非器官特异性抗体（抗磷脂抗体、抗组蛋白抗体、抗核抗体）器官特异性抗体（抗子宫内膜抗体、抗卵巢抗体）抗透明带抗体、抗精子抗体子宫内膜异位症的治疗目的和方针治疗方法腹腔镜手术是最好的治疗手术治疗（1）手术目的：恢复解剖，分离粘连，破坏病灶，减少腹腔内影响生育的细胞因子、炎症因子，提高妊娠率。(2)手术时机术后妊娠率与术前不孕的年限相关<5年妊娠率62％>5年妊娠率<25％应尽快手术腹腔镜手术治疗后妊娠80％是在术后18个月内术后应尽快妊娠(3)手术方式腹腔镜手术开腹手术病灶清除、粘连分离、活检、囊肿剥离、卵巢部分切除、输卵管通液、输卵管成形等。(4)手术效果I－II期EMS伴不孕是否手术治疗，仍有争议。Jacobson等评价了有关1－II期EMS伴不孕患者手术治疗、药物治疗和期待治疗的研究后，认为腹腔镜治疗可以提高EMS伴不孕患者的妊娠率。Milingos比较151名I－II期EMS伴不孕患者2年妊娠结局，认为手术治疗妊娠率高于药物治疗和期待治疗。Marcous比较341名I－II期EMS伴不孕患者单纯腹腔镜检查和手术治疗妊娠结局，认为手术治疗妊娠率高于单纯腹腔镜检查组。中重度EMS伴不孕Pagidas比较中重度EMS伴不孕患者IVF-ET治疗和重复手术治疗的妊娠结局重复手术（18名）妊娠率24.4％2周期IVF-ET（23名）妊娠率69.3％认为EMS患者多次手术并不能提高妊娠率,对于手术后妊娠失败的EMS不孕患者应考虑ART。重度EMS患者妊娠率几乎为0(5)手术存在的问题术后再次粘连不孕手术并发症卵巢器质性损伤Lap+GnRH-a6个月12个月妊娠率相当于单纯Lap12个月24个月药物治疗药物治疗的必要性复发的潜在危险药物与手术联合治疗术前用药(GnRH-a)，减少盆腹腔充血，易于手术清除病灶。术后用药抑制手术遗漏或残留病灶，防止复发。尤其Ⅲ－Ⅳ期EMS,应选择药物与手术联合治疗或ART,多数手术后妊娠于术后12个月内。药物治疗孕激素（Progestin）口服避孕药孕三烯酮（Gestrinone）达那唑（Danazol）药物的疗效的比较达那唑：卵巢内膜样囊肿仅30％萎缩，对腹膜表面和卵巢表面的病灶疗效更优。孕三烯酮：疗效与达那唑相似。GnRH-a：对中－重度内异症的疗效显著优于前两者，治疗后AFS评分下降，肿块直径缩小50％，但停药仍可能复发。其应用以6个月疗效优于3个月，且早期治疗可明显减少复发。临床上GnRH激动剂种类可抑制雌激素产生,将血清雌激素浓度降低并维持至绝经后水平轻松缓解子宫内膜异位症的临床症状优点:无雄激素副作用无孕激素副作用对血脂无影响副作用－低雌激素所致潮热、阴道干燥失眠、情绪改变，头痛GnRHa激动剂副作用的处理GnRH-a治疗EM引起的盆腔粘连机制与用途排除妊娠用药时间黄体中期用药卵泡期用药(月经第1-3天用药)(为避免无排卵月经过多可加用孕激素)疗程3-6个月骨密度监护‘诺雷德’(戈舍瑞林):在世界各地有统一标准剂量禁忌症和注意事项药物