病历保管制度实用文档(实用文档，可以直接使用，可编辑优秀版资料，欢迎下载）病历保管制度1、门、急诊病历由患者自行保管。住院病历自患者最后一次出院时间计算，保管年限不得少于30年。病案原件的销毁应经院长和或病案委员会批准决定。2、住院病历在住院期间由病区护理部保管；除医务人员外，无关人员禁止翻阅病历，但患者可就有关问题向主管医师、护士咨询.3、病人各种检查、化验结论应在出报告后24小时内归入病历。4、住院病历应在病人出院当天整理完毕，科级质控应在三天内完成，并送达病案管理部门，两者须有移交记录。5、院级质控应在一周内完成，并整理归档.6、住院病历因医疗活动等离开病区时，应由本院工作人员携带和保管.7、任何机构、个人要求复印、复制、查阅病历必须由医务科批准，管理人员按规定完成复印等。8、本院工作人员查阅病案,不得将病案带出病案室。9、存放病案库房保持适当的温度、湿度，要有防火、防晒、防腐、防害和防污染等安全措施。病历查阅及复制制度1、本院工作人员因医疗需要借阅病历，填好借阅卡，由医务科签字,请在二周内归还。2、借阅再次入院病人的病历，需携带本次入院病历的首页，填好借阅卡，医务科签字，限在一周内归还。3、病历质量检查发现书写错误或书写不完整，需修正或补填的,应在病案室内完成，不得拿出室外.4、公安、司法部门因办理案件需查阅或复印病历，必须凭单位介绍信、本人身份证，经医务科同意签字后，在病案室内查阅、复印病历。5、申请复印者为保险机构的，应提供承办人员的有效身份证明,保险合同复印件，患者同意的法定证明材料；患者死亡的，应提供保险合同复印件,承办人员的有效身份证明，及患者近亲属同意的法定材料，由医务科同意签字后方可复印。6、患者复印病历，需出示本人有效身份证；病人家属复印病历，应出示患者、家属的有效身份证及相互间关系的法定证明。填写好病历复印申请单，由医务科签字后方可复印.7、为死亡患者复印病历，需提供患者死亡证明、近亲属的有效身份证以及患者与近亲属之间关系的法定证明。8、复印、复制内容：入院记录、体温单、医嘱单、各类报告单、各类同意书、手术及麻醉单记录、护理记录、出院记录，除此之外其它项目不予复制。9、发生医疗事故争议时，在规定完成病历的时限后双方在场共同封存病历。10、本院人员因工作调离、外出进修、出差等离院时，必须办妥病案归还手续。11、病案管理部门应设立病历交接记录本、病历复制记录本。12、复印复制病历按规定收取工本费。病案管理奖惩制度一、差错：①玩忽职守泄漏病案资料内容。②无借条或批准手续,擅自出借病案。③处理病案资料内容张冠李戴。④病案责任性丢失，粘污，挖补，涂抹,水浸，雨淋等。二、缺点:①写错或计算机录错病案号。②挂号明显挂错科别。③病案资料项目未按规定填写或录入计算机。④汉语拼音拼错、写错。⑥建重号病案。⑧归档病案排错、插错。⑨报告单归档（粘贴)错。⑩报告单处理未按规定。⑾病案整理不合格。⑿“借阅病案”未按时催还或注销.⒀不按制度管理规定盖章、建病案、借病案.⒁发现或同意他人自找病案，从库房随意取走病案等。（15）医疗文书书写未按规定时间完成。(16）出院病历未按规定时间移交病案管理部门。（17)借出病历未按时归还.三、出现上述差错之一者，根据情节轻重，一例罚款100—500元；出现上述缺点之一者，根据情节轻重,予以警告仍未整改，则一例罚款10-50元，责任落实到具体个人.四、病案质量评估成绩优秀者,参照年底评估奖励方案.病历质量控制制度一、病历记录应用钢笔,黑色签字笔书写，力求通顺、完整、简练、准确，字迹清楚、整洁.医师应签全名。二、病历一律用中文书写,无正式译名的病名，以及药名等可以例外。诊断、手术应按照疾病和手术分类名称填写.三、门诊病历书写要求：(一）病员的姓名、性别、年龄、职业、籍贯、号码、工作单位或住所应由门诊病历出售人员或就诊者填写完全。主诉、现病史、既往史、过敏史、各种阳性体征和必要的阴性体征、精神检查，诊断或影像诊断及治疗处理意见等均需记载于病历上，由医师签字。(二）间隔时间过久或与前次不同病种的复诊病员,一般都应与初诊病员同样写上检查所见和诊断。(三）每次就诊检查,均应填写具体日期。（四）请求他科会诊,应将请求会诊的目的及本科初步意见在病历上书写清楚。(五)被邀请的会诊医师应在请求会诊的病历上填写检查所见，诊断和处理意见并签字。（六）门诊病员需要住院检查和治疗时，由医师签写住院证，并在病历上写明住院的原因和初步诊断。（七）各种有较严重不良后果的药物，必须征得病人的知情同意,并签字.（八）医保、特种病历按相关特殊要求执行.四、住院病历书写要求：（一）新入院病员必须书写一份完整病历，内容包括姓名、性别、年龄、职业、籍贯