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.精选范本XXX医院门诊外购药品知情同意书患者姓名：性别：年龄：就诊科室：患者住址：联系电话：目前诊断：外购药品：1.化学名或通用名：剂型：规格：剂量：2.化学名或通用名：剂型：规格：剂量：外购药品理由：医师签名：医师签字日期：年月日1.根据国家相关规定，执业医师开具处方药品可以在医院外购买。患者因在医院外购买药品可能产生的问题及责任，与我院无关。2.医师充分告知外购药品理由，且没有指定外购药品特定品牌及药店。上述情况医师已讲明，我对外购药品的具体情况充分了解，本人（同意/拒绝）外购药品。患者/法定监护人/委托代理人签名：患方签字日期：年月日
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