编号：XX市第X人民医院新技术和新项目准入申报书项目名称：项目负责人：所在科室：申请日期：XX市第X人民医院2022年版-1-申报书填写说明一、填写申报书前，请认真阅读填写说明，并按照《海东市第二人民医院新技术和新项目准入制度》中的相关要求进行准入。二、申报书的各项内容要求实事求是地逐项填写，做到文字应用准确，语言表达严谨，字迹清晰易辨。外语词汇要同时用原文和中文表达，第一次出现的缩写词必须注明全称。三、为充分体现项目先进性，申报项目需同时提供相应的佐证材料（查新证明、国内外文献、诊疗指南、专家共识等）。四、本申报书要求以A4纸正反面打印，一式两份，一份留医务处存档，一份由申请科室留存。申报书中各栏目空格不够时，请使用A4纸自行附页。五、申报书中所有内容须逐项填写，不得漏项和空项，经项目负责人签署承诺和科室讨论签署意见后报送至医务处（或护理部）进行审核。-2-表一：项目基本情况项目名称所属科室□A类：国内先进（代表学科发展方向，在国内处于领先地位的技术项目）□B类：省内先进（省内部分医院已经开展，但仍处于领先地位的技术项目）项目水平□C类：市内先进（在市内尚无医院开展，在全市处于领先地位的技术项目）□D类：院内先进（本学科技术成熟，但在本院尚未开展的技术项目）项目负责人情况姓名性别出生年月职务职称学历学位工作年限学科专长联系方式项目主要成员（不含负责人）工作科室姓名性别职称学历学位承担任务年限□手术操作类（普通类技术）□一级□二级□三级□四级□手术操作类（限制类技术）项目类别手术级别（根据《江苏省手术分级目录□检验、检查类（2017版）》填写）□护理类□一年管理期限□两年观察例数____例□其他-3-表二：项目详细情况（可另附页）一、项目实施方案1、立项依据（开展该技术项目的意义，目前在国内外或其他医院临床应用基本情况以及创新之处）2、实施方案（该技术项目的实施目标、内容和拟解决的关键问题）-4-二、项目临床应用3、该技术项目的适应症和禁忌症4、该技术项目的诊疗常规及操作规范-5-三、项目评估标准5、预期效果（疗效判定标准、评价方法，对有效性、安全性、可行性等进行具体分析，并对社会效益、经济效益进行科学预测）6、该技术项目的质控标准-6-四、项目保障措施7、科室目前拥有的技术力量、人力配备、医疗设备、器械及药品等条件8、开展该技术项目可预见的风险评估及应急处理预案（包括可能出现的并发症和不良反应及预防措施和处置措施、报告流程、技术中止情形等）-7-项目负责人承诺：本项目组将严格按照医院医疗技术临床应用相关管理制度，依法依规开展新技术和新项目，保障患者合法权益，主动开展质量控制，按期报送开展情况，定期接受评估和督查。项目负责人签名：年月日科室论证意见：科主任签字：年月日医务处（或护理部）审核意见：盖章：年月日-8-医学伦理委员会审核意见：盖章：年月日医疗技术临床应用管理委员会审核意见：盖章：年月日分管院长意见：签字：年月日-9-