医院医疗新技术新项目立项申请书项目名称：项目负责人：所在科室：申报时间：年月医疗新技术项目基本信息表项目名称项目A．国内先进水平B．省内先进水平C．市内先进水平D．院内先进水平水平技术A.国家及限制性技术B.省限制性技术C非限制性技术是否为手术：是否类别属性新技术新项目是否为禁止类：是否项目出生技术性别负责年月职称人姓固定电子手机名电话邮件创新改良型技术创新外院引进院内改良临床技术技术属性普通型业务拓展自主项目研发中医类技术填补空白型业务拓展型技术改良技术是否填补空白省内领先省内先进市内领先市内先进本项目有无科研立项支持：（无科研项目可不用填写）项目名称：科研项目编号起止时间项目项目负责人项目经费参加年专业技术承担的主要任务及姓名性别签名该项龄职称（务）相关技术培训情况目的主要成员及相关技术培训情况项目主要内容摘要(限200字)一、项目技术原理及诊疗规范1、该技术项目的基本原理、操作方法、2、该技术的诊疗操作规范及操作流程情况介绍二、国内外发展水平、现状和需求分析1.国内外发展水平、现状（包括国际、国内和省内现状）；2.申报项目的先进性、创新性、实用性、安全性、有效性、经济性与同类技术比较的优势；3.医疗市场需求分析（经济效益、社会效益）。三、临床应用意义、适应症和禁忌症1.该项目主要适用于什么类型疾病诊疗；2、该项目开展的适应症及禁忌症情况四、项目实施保障情况1、拟开展新技术、新项目的科室技术力量、人力配备和设施等和各种支持条件情况；五、技术难点1、请介绍该技术开展的难点及相应的解决方案六、可预见的风险评估以及相关风险的处理预案1、介绍该项目的技术风险防范措施及可能发生并发症等不良反应的防范及处理措施科室对该项目开展的论证意见：申报人签字：科室主任意见：年月日年月日医院新技术、新项目立项审批表申报科室：申报人：项目名称：提交时间：年月日医务处意见：年月日盖章伦理委员会意见：年月日盖章医疗技术管理委员会意见：委员会主任意见：审批时间：年月日盖章注：1、此表一式两份，医务处、科室各留存一份。