健康状况登记表格优质资料(可以直接使用，可编辑优质资料，欢迎下载）编号省市区街道健康状况登记表姓名性别□男□女出生日期年月日民族身份证号码文化程度职业婚姻状况□已婚□未婚□离异□丧偶固定家庭住址邮政编码过敏史□药物□食物□其他血型□A型□B型□O型□AB型□RH阴性□其他特殊血型□不清楚睡眠□良好□一般□易醒□多梦□失眠□打鼾□睡不熟大小便大便：次/d；有无规律：□正常□秘结□腹泻□失禁小便：次/d；有无规律：□正常□夜尿潴留□失禁□遗尿生活事件□丧偶（两年之内）□目前独居□一年之内住院治疗□子女分家生活□其他体检状况□很少体检□每年一次□每年两次□每年三次及以上每年保健品方面花费□500及以下□500-1999□2000-2999□3000-4999□5000-9999□10000以上更关注哪一方面保健□心脑血管□糖尿病□肠胃保养□肝胆养护□骨骼关节养护□睡眠健康□减肥□内分泌调节□抗衰老饮食习惯□荤素均衡□荤食为主□素食为主□嗜盐□嗜油□嗜糖□其它常用药物备注文化程度职业电话电子邮件住址遗传病史□高血压□糖尿病□肿瘤□其他护理查体体温℃脉搏下/分呼吸血压体重Kg四肢活动皮肤粘膜青春痘;牛皮癣;色素沉着;水肿;皮疹;淤点淤斑;皮下结节或肿块;蜘蛛痣;溃疡及疤痕心理状态□开朗□焦虑□忧愁恐惧□猜疑□压抑□思念疾病态度□明朗□不了解□正确□不正确全身营养情况□良好□中等□欠佳□肥胖□消瘦□恶液质生活习惯饮食喜：忌：睡眠□良好□一般□易醒□多梦□失眠□打鼾□睡不熟大小便大便：次/d；有无规律：□正常□秘结□腹泻□失禁小便：次/d；有无规律：□正常□夜尿潴留□失禁□遗尿嗜好爱好：嗜好：现存健康问题脑血管疾病□缺血性卒中□脑出血□蛛网膜下腔出血□短暂性脑缺血发作□其它心脏疾病□心肌梗塞□心绞痛□冠状动脉血运重建□充血性心力衰竭□心前区疼痛□其它血管疾病□夹层动脉瘤□动脉闭塞性疾病□其它消化系统疾病□胃十二指肠溃疡□返流性食管炎□慢性胃炎□溃疡性结肠炎□肝炎□胆囊炎□胆石症□脂肪肝□高脂血症□痔疮□其他呼吸系统疾病□COPD□肺炎□支气管炎□支气管哮喘□肺结核□其他□上呼吸道感染肾脏疾病□糖尿病肾病□肾功能衰竭□急性肾炎□慢性肾炎□泌尿系统结石□泌尿系统感染□其它其它疾病□孕期3个月以内的孕妇□病毒性重感冒□传染性疾病□肺大疱□结核性空洞形成的咯血□未经处理的气胸□活动性出血返校人员个人基本情况及健康状况登记表姓名性别岗位/班级联系14天内是否存在发热、咳嗽、乏力等症状（如有，是否居家观察14天）。现详细居住地一、过去14天是否有省外旅游居住史何时返回纳雍返县乘坐何种交通工具旅居何省（如有多处，均需填写）是否居家观察14天二、过去14天内是否接触黑龙江、湖北、北京、山东、广东返回者何时接触是否居家观察14天三、过去14天是否接触过新冠肺炎确诊或疑似患者何时接触是否居家观察14天以上内容属实，如隐瞒、虚报，本人将承担一切法律责任和相应后果。填表人（签字）：填表日期：备注：1、发热指体温＞37.3°C；2、填写健康调查表应全覆盖：教师、学生、食堂工勤人员、保洁人员、安保人员等进入学校学习、工作的所有人员。学生返校前活动轨迹承诺书（仅供参考）我是年级班学生，返校前活动轨迹如下：LINKExcel.Sheet.12"工作簿2""Sheet1!R1C1:R15C4"\a\f4\h\*MERGEFORMAT序号时间活动轨迹备注123456789102.04.23111213147（注：如果在家的就填“在家”，其他的如实填写）我承诺：我返校前活动轨迹真实，如有弄虚作假，我愿承担一切责任。本人签名：年月日准考证号2年山西省中考考生健康状况登记表市县（市、区）考生姓名考点名称第考场出行记录本人及共同居住人近14天是否有中高风险地区旅居史出发时间及乘坐航班、车次（自驾）返回时间及乘坐航班、车次（自驾）是否健康状况登记月日当日体温本人健康状况共同居住人健康状况测温当日考生所在县（市、区）域76777879710711712713714715716717718719本人承诺以上提供的资料真实准确。如有不实本人愿意承担由此引起的一切后果和法律责任。考生签字：家长（监护人）签字：联系方式：【备注】考生在7月20日进入考场后将此表交给监考员。