气管导管拔管的专家共识气管导管的拔管是麻醉过程中的一个非常关键的阶段，尽管拔管相关并发症大多较轻微，但有些并发症可造成严重后果甚至致死，麻醉医生需要面临巨大的挑战。初步拔管计划应该在麻醉诱导前制定，并于拔管前时刻保持关注。该计划包括对气道和危险因素的评估。大体上气管拔管分为“低风险”和“高风险”两大类。总风险气道危险因素一般危险因素手术的特殊要求人为因素指常规拔管操作，患者的气道在诱导期间无特殊，手术过程中气道保持正常，如拔管后需再次气管插管容易，患者常规禁食且不存在一般危险因素。1、评价并优化气道情况（1）上呼吸道：拔管后有上呼吸道梗阻的可能性，故拔管前需要考虑面罩通气的可行性。可以使用普通喉镜、可视喉镜或纤支镜检查有无水肿、出血、血凝决、外伤或气道扭曲。但是需要注意，气道水肿可在气管拔管后快速进展而造成亚重的上呼吸道梗阻，因此不可盲目依赖评估结果。（2）喉：套囊放气试验可以用来评估声门下口径，判断有无气道水肿。以套囊放气后可听到明显的漏气声为标准，如果合适的导管型号下听不到漏气的声音，常常需要推迟拔管。如果有临床症状提示存在气道水肿，即便套囊放气后能听到声音，也需要警惕。（3）下呼吸道：下呼吸道因素也会限制拔管的实施。例如下呼吸道外伤、水肿、感染、气管软化以及大量分物等。如果术中氧合不满意，胸片有助于排除支气管插管、肺炎、肺气肿或其它肺疾病。（4）胃胀气：胃胀气可能压迫膈肌而影响呼吸，在实施面罩正压通气或声门上通气时，经鼻或经口胃管减压是明智的。2、评估并优化患者的一般情况拔管前，肌肉松驰药的作用必须被完全拮抗以最大限度地保证足够的通气，并使患者的气道保护性反射完全恢复，便于排出气道的分泌物。维持血流动力学稳定及适当的有效循环血量，调节患者的体温、电解质、酸碱平衡及凝血功能至正常范围，提供良好的术后镇痛，防止气道不良反射的发生。3、评估并优化拔管的物质准备拔管操作与气管插管具有同样的风险，所以在拔管时应准备与插管时相同水平的监护、设备及助手。另外，与外科医师及手术团队的充分沟通也是拔管安全的重要保障。拔管前的评估和准备是非常重要的。拔管后的目标是保证患者维持有效的通气，避免气道刺激。拔管前麻醉医生要制定一套方案来应对拔管失败的突发性况，拔管时准备与插管时相同水平的监护、设备与人员，确保在最短的时间内对患者进行有效通气或再插管，保证拔管时的安全。方案的制定要依据手术、患者情况以及麻醉医师的技术和经验综合判断。目前没有一个标准化的拔管策略可应对所有的情况，拔管执行者需要根据具体的情况做出具体分析。理想的气管拔管方法应该是待患者自主呼吸完全恢复，在可控、分步且可逆的前提下拔除气管导管。所有的拔管操作都应该尽量避免干扰肺通气，保证氧供。（1）氧储备：拔管前需建立充分的氧储备，以维持拔管后呼吸暂停时机体的氧摄取，同时可以为进一步气道处理争时间。（2）体位：目前主要倾向于头高脚低位和半侧卧位。头高脚低位位尤其适用于肥胖患者，左侧卧位头低位常用于饱胃患者。（3）吸引：理想情况应该在足够麻醉深度下使用喉镜辅助吸引，特别是那些口咽部存在分泌物、血液及手术碎片污染的患者。（4）肺复张措施：保持一定的呼气末正压（PEEP）及肺活量呼吸等肺复张措施可暂时性地减少肺不张的发生，在吸气高峰同时放松气管导管套囊并随着发生的正压呼气拔出气管导管，有利于分泌物的排出，并减少喉痉挛和屏气的发生率。（5）牙垫：牙垫可防止麻醉中患者咬合气管导管导致气道梗阻。（6）拔管时机：根据拔管时机可将气管拔管分为清醒和深麻醉下拔管。清醒拔管总体上来说更安全，患者的气道反射和自主呼吸已经恢复。深麻醉拔管能减少呛咳以及血流动力学的波动，但是可增加上呼吸道梗阻的机率。深麻醉拔管是一种更高级的技术，常应用于气道容易管理且误吸风险较低的患者。低风险拨管高风险拔管A高风险拔管B高风险拔管C高风险拔管D高风险拔管DA、延迟拨管：气道损害严重往往需要延迟气管拨管。延迟拨管几小时或几天待气道水肿消退后再拨管可增加拨管的成功率。如果患者在24小时内有再回到手术室的可能，明智的做法是保留气管插管。特殊情况下当自身技术和周围条件不足时也可以延迟拨管，例如在深夜人员不足而患者又是困难气道则建议延迟拨管。B、气管切开：患者由于预先存在的气道问题、手术（如游离皮瓣重建术）、肿瘤、水肿以及出血可能在较长的一段时间内无法保持气道通畅时，应考虑行气管切开。麻醉医生应该与外科医生共同讨论，主要依据以下四点：手术结束时气道受累的程度；术后气道进一步恶化的可能性；是否具备重建气道的能力；气道明显受累可能的持续时间。气管切开可减少长期使用气管导管造成的声门损伤，尤其当患者发生喉头水肿或者气道问题短期内无法解决时。拔管后可能导致生命危险的并发症并不只局限发生于气管拔管后即刻，