记出入量的方法记录要求排泄物含水量的计算方法：一般成形大便含水量占其总重量的70%。稀水样便含水量占其总重量的90%。具体要求三、手术科室(非手术科室)护理记录单填写说明——书写要求三、手术科室(非手术科室)护理记录单填写说明——书写要求纪录方法适用于未开病危、病重，仅观察24小时出入量概述护理文书书写护理文书的重要性及法律意义护理文书的重要性及法律意义护理文书书写的基本原则临床护理文书管理的基本原则护理文书书写的基本要求护理文书书写的基本要求护理文书书写的基本要求护理文书分类一、体温单体温单体温单体温单体温单体温单体温曲线绘制体温曲线绘制脉搏、心率曲线绘制呼吸曲线绘制▲体温单绘制时常出现的问题：1、眉栏缺项、填写错误、年龄用代号表示。2、描记栏：数值与原始记录不一致、连线错误、有涂改。3、心脉不一，体温绘制不体现。4、底栏：缺项、填写错误，不规范。5、发热病人加测体温次数不符合要求。6、入院时间与护理评估单入院时间不一致，与医生首志入院时间不一致，体温、脉搏、呼吸未记录或时间记录不准确，与医疗记录不一致；虚填体温、脉搏、呼吸；漏写入院、出院、手术、分娩、转入转出、死亡时间；死亡时间与医生的不一致；未记录血压、体重；物理降温后无记录显示；同一时间三测单记录的生命体征与护理记录单相差很远；脉搏短绌患者心率和脉率没有同时记录或记录与病情不符；危重患者出入量未统计在体温单上；过敏史未填写或与医生的不一致。医嘱执行记录护士站护士转抄护士转抄医嘱执行记录书写要求▲医嘱单书写时常出现的问题：1、眉栏缺项。2、未做到谁执行，谁签字。3、医嘱签字时间与实际执行时间不相符。4、医嘱执行时间与开出时间无时间差。5、无注册护士签字，签字与注册证名字不一致。6、执行有问题的医嘱。7、签字不易辩认。二、首次护理评估单应当在患者入院后4小时内完成住院患者均应建立二、住院患者首次护理评估5凡是评估为被迫体位的，需描述具体的被迫体位，如：端坐位、侧卧位等；其他：以上项目以外的体位填写在其他栏内。二、住院患者首次护理评估二、住院患者首次护理评估二、住院患者首次护理评估二、住院患者首次护理评估二、住院患者首次护理评估二、住院患者首次护理评估二、住院患者首次护理评估三、手术科室(非手术科室)护理记录单填写说明——适用范围三、手术科室(非手术科室)护理记录单填写说明——整体要求三、手术科室(非手术科室)护理记录单填写说明——整体要求危重患者护理单记录要求：(3)记录内容：护理过程的客观记录一般患者记录要求护理记录单书写要求三、手术科室(非手术科室)护理记录单填写说明——书写要求三、手术科室(非手术科室)护理记录单填写说明——书写要求三、手术科室(非手术科室)护理记录单填写说明——书写要求三、手术科室(非手术科室)护理记录单填写说明——书写要求三、手术科室(非手术科室)护理记录单填写说明——书写要求三、手术科室(非手术科室)护理记录单填写说明——书写要求三、手术科室(非手术科室)护理记录单填写说明——书写要求三、手术科室(非手术科室)护理记录单填写说明三、手术科室(非手术科室)护理记录单填写说明三、手术科室(非手术科室)护理记录单填写说明▲护理病历及护理记录单书写时常出现的问题：1、眉栏填写缺项、错误、不规范。2、病情记录内容繁琐，重复。3、病情记录内容前后矛盾。4、病情记录针对性不强，不能反映病情变化。5、病情记录模仿摘抄上班记录，无实际观察内容。6、时间、内容不统一（与手术、麻醉）7、医师、护士记录不统一8、出入量不准确或计算有误。9、病情记录中记录主观判断结果。10、病情记录与医嘱执行时间前后矛盾。11、病情记录中时间不真实。12、药品名称书写不规范。13、危重病人的监护记录过于简单。14、未注册护士单独书写的护理记录单没有带教老师签字。15、字迹潦草不易辨认，有的通篇没有标点符号。16、采取护理措施后，不记录效果，记录不连贯。(病房常见：疼痛、便秘等处理后无效果观察)▲出现下列情况之一者须重新书写护理记录单1、一页内出现错别字或修改达三处以上（含三处）。2、有明显涂改者（如刀刮、粘贴等）,伪造签名或代签名者。3、应用纯蓝墨水或圆珠笔等不符合要求的笔书写病历者。二、如何写好护理记录单1、运用护理程序对患者病情、心理状况进行全面评估，客观真实的记录你所做的。2、了解标准，执行标准，自觉地用标准进行自我质量控制。3、加强专业知识及相关知识的学习，拓宽知识面，掌握病情变化的规律，增强观察病情的能力。4、加强责任心，经常巡视病房，与病人进行沟通，了解病人的生理及心理的变化。5、提高法律和自我保护意识，认真对待护理记录单的书写。6、加强语言文字修养，提高写作能力。护理