医疗文书书写——规范及要求病历概念病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，是医疗实践工作的全面记录和总结。病人入院=病历一、病历书写基本要求1、病历书写原则：客观、真实、准确、及时、完整、规范。2、用笔颜色：◆蓝黑墨水、碳素墨水：蓝或黑色油水的圆珠笔：复写。红色墨水笔：“取消”医嘱签名、药敏皮试(+)、体温单◆计算机打印病历:符合病历保存要求。3、文字：■使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。规范使用医学术语，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。4、修改：不许涂改。5、权限（签名）:按照规定的内容书写，并由相应医务人员签名。实习医务人员、试用期医务人员进修医务人员手术记录、手术同意书……不能(模仿\代签名):6、日期和时间7、时限8、页码：●门（急）诊病历、住院病历。●病历中各种记录单眉栏填写齐全（姓名、病历号等），标注页码，排序正确●每一内容从起始页标注页码，如入院记录第1、2...页，病程记录第1、2......页等。●纸张大小、质地9、计算机打印病历：按照卫生部《病历书写规范》的内容录入并及时打印，由相应医务人员手写签名。医疗机构应统一纸张、字体、字号及排版格式。打印字迹应清楚易认，符合病历保存期限和复印的要求。打印病历编辑过程中应当按照权限要求进行修改，已完成录入打印并签名的病历不得修改。病历的主要作用怎样写好病历二、病历书写（一）入院记录书写1、一般项目包括患者姓名、性别、年龄、婚否、工作单位、职务、地址、入院时间、供史者等。一般项目书写要求清：眉栏清楚全：内容全面准：用语准确2、主诉②要能导致诊断例：尿频、尿急、尿痛5小时右耳间断性流脓3年间歇性上腹痛2年，柏油便1天③不可以诊断名词代替主诉例：高血压病3年；食管癌1月；慢性支气管炎5年。⑤且忌冗长，20字以内为宜例：腰及双下肢被民用拖拉机翻车压伤骨折，双下肢不能活动1天。可改为：车压伤下肢活动障碍1天。⑥亦不能用方言或似是而非的述说代替临床症状，如：“脑壳痛1年余”“迷糊半年多”“尿尿尿不出尿来3天”“病人肚子疼一个星期，他妈说上次吃多了就这样”二、病历书写2、现病史①现病史书写六大内容起病情况准确记载发病时间和发病的可能原因。症状特点按先后描述主要症状的部位、性质和程度。伴随症状描述与主要症状有关的伴随症状及其相互关系病情演变从发病到入院具体的病情变化经过诊疗经过住院前曾做过的诊断治疗一般情况最后交待病后精神、食欲、睡眠、大小便情况。（吃、喝、拉、撒、睡）②注意事项详细全面的询问病情，是写好病历的基础症状及发生的时间要与主诉相对应（例主诉：持续发烧3天。而现病史则记为7天前开始流涕、咳嗽、全身无力，未做处理，3天前开始发烧）除急诊、创伤、烧伤、查体、分娩外，不应少于250个字二、病历书写二、病历书写3、既往史：●指患者过去的健康和疾病情况。●内容：既往一般健康状况、疾病史、传染病史、预防接种史、手术外伤史、输血史、食物或药物过敏史等。与本次疾病无紧密关系，且不需治疗的疾病情况应记录在既往史中，仍需治疗的疾病情况，可在现病史后予以记录。患者提供的诊断、手术名称、过敏药物需加引号（“”）。二、病历书写4、个人史，婚育史、月经史，家族史个人史：记录出生地及长期居留地，生活习惯及有无烟、酒、药物等嗜好，职业与工作条件及有无工业毒物、粉尘、放射性物质接触史，有无冶游史。婚育史、月经史：婚姻状况、结婚年龄、配偶健康状况、有无子女等。女性患者记录初潮年龄、行经期天数、间隔天数、末次月经时间（或闭经年龄），月经量、痛经及生育等情况。家族史：父母、兄弟、姐妹健康状况，有无与患者类似疾病，有无家族遗传倾向的疾病。（死亡，遗传疾病）二、病历书写二、病历书写6、体格检查是诊断疾病的手段和依据，也是临床医师的基本功。①一般查体必须书写的内容一般状况体温、脉搏、呼吸、血压，发育、营养、体位、面容、表情、神志，检查是否合作。专科情况应当根据专科需要记录专科特殊情况。（除小儿内科和成人内科系统外，其他专科均应书写）皮肤与粘膜色泽，有无水肿、紫癜、皮疹、瘢痕。淋巴结全身表浅淋巴结有无肿大。头部头颅形状、毛发分布情况。眼眼睑、结膜、巩膜、角膜、瞳孔情况。耳鼻耳廓、外耳道、乳突情况；鼻外形，有无阻塞分泌物，鼻旁窦情况。口腔口唇、舌、粘膜、咽部、扁桃体情况颈部对称否，活动情况，静脉怒张否，气管、甲状腺情况。胸部胸廓形状，乳房（女病人）情况；肺呼吸类型、呼吸运动、呼吸音；心尖搏动、浊音界、心率、心律、心音。腹部腹壁、肠型、腹肌、压痛、反跳痛、包块、肝胆、脾、肾、肠鸣音、胎心音（孕妇）。外阴及肛门外