什么是护理文书？一、基本要求二、不同护理文书书写要求一、基本要求4.规范：护理文书记录中应遵守以下书写规范。（1）护理文书应由医院注册护士按照规定的内容书写，记录人应为所记录内容的执行人。（2）上级护理人员有审查修改下级护理人员所书写护理文书的责任，实习护士、试用期护士、进修护士书写的护理文书，应由本医院注册护士审阅、修改、确认并共同签名，形式如下：老师/学生。（3）纸质护理文书应按要求用蓝/黑或红色钢笔/签字笔书写，不应使用铅笔或可涂擦笔。（4）护理文书中的日期和时间应采用阿拉伯数字，24小时制。（5）计量单位应采用中华人民共和国法定计量单位。（6）护理文书书写应使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可使用外文。（7）护理文书记录应使用规范医学术语。（8）护理文书书写过程中出现错别字时，应用同色双横线划掉，保持原记录清楚可辨，在出错的第一个字上方书写正确内容并注明修改时间、修改人签名。不应采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来字迹。（9）护理文书的每一页上均应有患者的识别信息，如姓名、性别、科室、住院号/病案号等。一、基本要求2.客观、真实。（1）记录内容应描述患者的客观信息，护理人员通过观察、交谈、体格检查获得的信息，不应有主观的推测、判断，禁止伪造。（2）记录内容应反映患者接受的真实照护，包括健康教育和心理护理。3.完整。（1）记录内容应体现患者病情变化和治疗护理的动态变化过程。（2）记录内容应反映护理程序的全过程，体现护理问题的解决思路和过程。4.以病人为中心。护理文书应体现以病人为中心的服务理念。记录内容应体现患者病情变化、健康需求及护士给予的照护等。5.突出中医护理特色。中医护理文书记录内容应突出中医护理特色，体现辨证施护。二、不同护理文书书写要求（一）体温单1.体温单书写的基本要求。（4）体温单的每页第1日应填写年、月、日，其余6天不填年、月，只填日。如在本页当中跨越月或年度，则应填写月、日或年、月、日。（5）体温单34℃以下各栏目，用蓝黑或碳素墨水笔填写。（6）住院天数：自入院当日开始计数，直至出院。9/13/2024（7）手术当日写0，次日开始计数，连续填写14天。如在14天内又做手术，则第二次手术日数作为分子，第一次手术日数作为分母填写。例：第一次手术10天又做第二次手术，即写10（2），1/11，2/12，3/13，4/14，第一次手术写到14天止。如在第一次、第二次手术14天内又做第三次手术，则将第一次、第二次手术天数作为第三次手术天数的分母进行填写。例：在第一次手术第12天、第二次手术第2天又做第三次手术，即写2/12（3），1/3/13，2/4/14，……。体温单换页后只记录最近一次手术天数，其他手术天数可以不再记录。（8）患者因做特殊检查或其他原因而未测量体温、脉搏、呼吸时，应补测并填入体温单相应栏内。患者如特殊情况必须外出者，其外出期间，在体温单40～42℃之间的相应格内用红色笔纵式填写“不在”两字，护士不测量和绘制体温、脉搏、呼吸，返院后的体温、脉搏与外出前不相连。（9）体温在35℃（含35℃）以下者，可在35℃横线下用蓝黑或碳素墨水笔写上“不升”两字，不与相邻两次测量的体温相连。2.体温的记录。（4）常规体温每日15:00测量1次。当日手术患者7:00、19:00各加测1次；手术后3天内每天常规测量2次（7:00、15:00）。新入院病人，即时测量体温1次，记录在相应的时间栏内。（5）发热患者(体温≥37.5℃)每4小时测量1次。如患者体温在38℃以下者，夜间体温酌情免测。体温正常后连测3次，再改常规测量。3.脉搏的记录。（4）脉搏过快，其数字不能在体温单上呈现时，可在180次/分横线下面用蓝黑或碳素笔写“过快”两字，不与相邻两次测量的脉搏相连，并将具体数字记录到护理记录单上。4.呼吸的记录。5.血压的记录。6.大便的记录。7.尿量的记录。8.体重的记录。9.身高的记录10.其他内容的记录。（二）医嘱单9/13/20241.医嘱由医师直接书写在医嘱单上或输入微机，护士不得转抄转录。2.长期医嘱单内容包括患者姓名、科别、住院病历号（或病案号）、页码、起始日期和时间、长期医嘱内容、停止日期和时间、医师签名、护士签名。临时医嘱单内容包括医嘱时间、临时医嘱内容、医师签名、执行时间、执行者签名等。3.医嘱内容及起始、停止时间应当由医师书写。医嘱内容应当准确、清楚，每项医嘱应当只包含一个内容，并注明下达时间，应当具体到分钟。医嘱不得涂改。需要取消时，应当使用红色笔标注“取消”字样并签名。4.一般情况下，医师不得下达口头医嘱。因抢救急危患者需要下达口头医嘱时，护士应当复诵一遍，核对无误方可执行。抢救结束后，医师