山东省交通医院重症脑血管病诊疗常规重症脑血管病包括大面积脑梗死、脑出血和蛛网膜下腔出血。脑梗死【诊断】1．脑血栓形成：（1）发病年龄多较高；（2）多有高血压及动脉硬化史；（3）病前TIA发作；（4）多于静态起病；（5）症状多于数小时以上达高峰；（6）多数病人意识清，但偏瘫、失语等体征较明显；（7）CT早期正常，24小时后出现低密度病变。2.脑栓塞：（1）突然起病，于数秒或数分钟内症状达高峰；（2）部分病人有心脏病史或骨折、动脉粥样硬化等病史；（3）多有一过性意识障碍，可伴抽搐；（4）常有其他部位栓塞；（5）CT早期正常，24小时后出现低密度。【鉴别诊断】1．脑出血；2．TIA；3．颅内占位性病变；4．癫痫。【治疗原则】1．急性期治疗：卧床休息，防治褥疮和呼吸道感染，维持水、电解质平衡及心肾功能，保证适当摄入量及营养。（1）调整血压；维持血压在病前或病人应有血压的稍高水平。（2）防治脑水肿：可用甘露醇、甘油果糖，也可用速尿等。（3）溶栓治疗：适用于超早期和进行性卒中。一般要求6小时以内，最好为3小时内。可选用尿激酶或rt-PA。方法可用静脉或动脉法。有出血性病、出凝血异常者及部分栓塞病人不能溶栓。符合下列条件者不推荐溶栓治疗：1）溶栓前症状、体征迅速改善者。2）伴发癫痫不能控制者。3）有脑出血史，6个月内有脑梗塞、颅脑外伤史后遗症明显者。4）严重心、肝、肾功能不全、心肌梗塞、外科手术、分娩者。5）半年内出现活动性消化溃疡者，胃肠及泌尿系出血者。6）已知出血倾向者，或口服抗凝剂者。7）凝血酶原时间＞5秒，血小板计数＜10×109/L，血糖＜2.8mmol/L或＞22.2mmol/L。8）出血性脑梗塞，亚急性细菌性心内膜炎并发脑梗塞者。溶栓时应有完善的紧急辅助治疗措施，以及颅内出血的抢救设备，溶栓前应尽可能告之患者家属发生严重出血危险及可能的疗效必须签署自愿书。（4）抗凝治疗：适用于进展性卒中。（5）血液稀释：可用低分子右旋糖苷。（6）抗血小板治疗：阿司匹林。（7）钙拮抗剂：常用尼莫地平、西比灵等。（8）改善脑代谢：神经节苷脂、胞二磷胆碱等。（9）中医中药。（10）外科手术：对于大面积梗塞，颅内压升高，内科保守治疗困难者可行去骨瓣减压或去除坏死脑组织等方法。（11）原发病治疗。2．恢复期治疗：一旦病情稳定即应进行康复治疗。早期应行按摩及被动运动；有主动运动则应鼓励多活动，可针灸、理疗及药物并用。脑出血【诊断】50岁以上，多有高血压病史。动态起病，迅速出现头痛、呕吐、意识障碍、脑膜刺激征阳性，并可有失语、偏瘫等脑病灶体征，经头颅CT或腰穿证实，可确诊。【鉴别诊断】1．其他脑血管疾病。2．颅内占位性病变。3．全身代谢性中毒性疾病。凡诊断不明确者应做相关检查。【治疗原则】1．保持呼吸道通畅，给氧，监测血压、脉搏、呼吸、神志、瞳孔变化。2．控制血压：主张维持在20～21／12～13.3kPa（150～160／90～100mmHg），收缩压不宜低于20kPa（150mmHg）以下，以防脑供血不足。3．及时控制颅高压、脑水肿、脑疝，积极给予脱水降颅压处理(不宜使用高渗糖治疗)，肾上腺皮质激素宜在抢救脑疝时短期使用。需防治水电解质紊乱，注意心肾功能。4．止血药、凝血剂对脑出血并无效果，合并消化道出血、凝血障碍时选择使用。5．对于原发病、并发症宜及时诊断给予相应检查处理。6．加强口腔护理，防治肺部感染、尿路感染以及褥疮发生。保持肢体功能位，防止关节挛缩。三日内神志仍不清、无呕吐、无胃出血者宜给予鼻饲流质。7．手术治疗：包括血肿清除术、脑室穿刺引流术等。蛛网膜下腔出血【诊断】突起剧烈头痛、恶心呕吐，脑膜刺激征(+)，CT或腰穿证实可确诊。【鉴别诊断】1．脑出血；2．与各种脑膜炎相鉴别；【治疗原则】1．绝对卧床4～6周，避免一切可能引起血压或颅内压增高的因素。2．应用足量的止痛剂与镇静剂，抽搐者尽早使用抗痉挛药物。3．脑水肿病人给予脱水剂（不宜大量，以防止诱发再出血）。4．防止再出血，急性期应用大剂量抗纤维蛋白溶解的止血剂。5．防治继发性脑血管痉挛:尼莫通持续静脉滴注。6．腰穿放脑脊液宜慎重。7．外科手术治疗：条件及身体情况许可下宜尽早进行。8．针对产生各种并发症宜及时给予相应处理。2013-1-8编制