院感质量持续改进记录表实用文档(实用文档，可以直接使用，可编辑优秀版资料，欢迎下载）医院感染持续质量改进记录表被查科室检查日期检查项目：1、手卫生2、医疗废物管理3、三种导管相关感染控制4、消毒隔离5、消毒剂的使用6、感染病例上报7、环境卫生学监测8、一次性无菌物品存放及使用存在问题：原因分析：整改措施：整改结果：□已改正□部分改正□未改正未整改的问题及原因：反馈者:科室负责人:反馈日期：复查整改的结果：□属实□部分属实□不属实需进入下一个PDCA循环的问题:复查者：复查日期：注：本表在科室内保留一周整改后交回院感科。门诊工作医疗质量管理与持续改进(20分）考核内容分值检查方法要点判定结果（1）门诊环境布局合理,符合医院感染预防与控制要求。3分1、检查门诊环境布局、医院感染预防与控制的管理、门诊管理信息系统。有无健全门诊的质量管理体系与服务流程及质量管理与持续改进的方案落实执行情况与完善的信息系统考核内容1项不达到要求扣1分（2）有分诊、导诊服务，落实首诊负责制和科间会诊制度2分2、查阅有关管理制度及分诊导诊的服务流程：首诊负责制和科间会诊制度等实施情况,考核内容1项不达到要求扣0。5分（3）依据工作量及需求,合理配置专业技术人员,落实普通门诊、专科门诊、专家门诊职责，提高门诊确诊能力,保障门诊诊疗质量。5分3、查阅有关资料及记录,现场查看门诊医师的配置适宜情况:主治医师以上的本院医师出门诊比例≥60％，门诊医师形成适宜的梯队。外院进修人员出门诊有授权批准程序.外院进修人员占门诊医生比重≤20%。特殊（专家）门诊的管理：有专科（专家）门诊的申请、审批、资格认定的制度与规范。副高以上职称医师出门诊每周不少于2次。实际出诊率≥90％。有专科（专家）门诊质量管理与评价机制。专家门诊量限定与出普通门诊的管理制度.专家门诊量限定每小时不超过5—6人。考核内容1项不达到要求扣0。5分扣分至扣完为止(4）规范门诊医疗文书,有书写质量监控措施.5分4、有各项医疗服务技术规范与准入管理制度。执行《常见病基本诊疗规范》，对常见病的诊疗力求做到合理检查,合理治疗、合理用药.有门诊医疗文书的书写规范与质量检查制度。现场检查20份门诊病历、处方、各种检查申请单、报告单是否符合规范要求。门诊病历、处方等书写不合要求1例扣0。5分。考核内容1项不达到要求1分至扣完为止（5）制定突发事件预警机制和处理预案，提高快速反应能力2分5、查阅资料，有无突发事件预警机制和处理预案。发现问题能否及时给予处理并有记录考核内容缺1项扣1分至扣完为止(6)开展多种形式的门诊诊疗服务，满足患者不同就医需要，方便患者就医。2分6、有合理的服务流程，方便患者就医，在岗员工熟悉服务流程、规范。抽查2-3名在岗员工对服务流程的熟悉情况。考核内容缺1项扣0。5分（7）严格执行传染病预检分诊制度和报告制度。1分7、检查有关资料，检查执行传染病报告制度的情况，法定传染病报告率100%传染病报告率不达标扣1分急诊医疗质量管理与持续改进(25分)考核内容分值检查方法要点判定结果（1）急诊科独立设置，急诊专业队伍稳定，人员相对固定,设备设施完备,布局合理，满足急诊工作需要,符合医院感染控制要求．2分1、现场检查急诊专业设置、人员配备.医护人员数与功能任务是否匹配，查阅岗前培训及有关资料和记录。急诊科是否独立设置，科室布局、专业设置是否合理、分区明确，符合医院感染控制要求．1项不符合扣0。5分（2)急诊医务人员经过专业培训，能够胜任急诊工作，急诊抢救工作由主治医师以上（含主治医师）主持或指导,不断提高急危重症患者抢救成功率。2分2、急诊人员是否相对固定，配置是否合理，能否满足急诊工作需要专业人员配备：固定的急诊科医师、护士各占总人数的60%。进修医师、护士，必须经培训考核合格方可上岗。1项不符合扣0.5分（3)急救设备、药品处于备用状态,急诊医护人员能够熟练、正确使用各种抢救设备，熟练掌握心肺复苏急救技术。5分3、检查急救服务设施是否齐备完好,医务人员能否熟练操作和正确使用急诊科的抢救、复苏设备.通讯设施完好、畅通.用案例考查救护车出车时间、急救设备应急补充时间等.查阅有关资料与交班与维收保养记录。抽查3名急诊医护人员考核使用各种抢救设备、掌握心肺复苏急救技术情况。急诊科必备的急救设备(如供氧设施、抢救车、呼吸机、吸引器、除颤器、心电监护仪、洗胃机等）及药品配备不全或不能正常使用扣5分；急诊设备或药品摆放不合理扣2分。其它1项不符扣1分，1人考核不及格扣1分至扣完为止（4）加强急诊质量全程监控与管理，落实核心制度，尤其是首诊负责制和会诊制度，急诊服务及时、安全、便捷、有效,提高急诊分诊能力,建立“绿色通道",科间紧密协作，建立与医院功能任务相适应的重点