Objectionhandling-2013蒙诺POA内部学习POA拜访脚本反对意见处理建议ARB是不咳嗽的ACEI，ARB也有研究证实在心衰等疾病中的作用首先，咳嗽也是ARB的常见副作用之一，根据氯沙坦中国说明书的咳嗽发生率为3.1％，其他ARB在很多临床研究中咳嗽的发生率都大于1％。而大于1％的不良反应即为常见不良反应。（下为氯沙坦说明书）其次，临床上咳嗽可以由很多原因引起，需要排除很多临床疾病后考虑是由药物引起，甚至心衰患者本身就可能由疾病恶化或肺水肿导致咳嗽发生。最后，还需要关注咳嗽对治疗的影响，即咳嗽导致的停药及换药的比例。在这方面有大规模研究显示，ACEI咳嗽相关的停药比率平均约为2.5％，即证明部分患者咳嗽是一过性及可以耐受的。所以在临床应用中更需要医师来综合考虑ACEI的治疗获益。仅限内部学习使用Objectionhandling-2013蒙诺POA内部学习很少数的ARB虽然有在心衰方面的研究，但其研究设计多是在ACEI不耐受基础上的。OPTIMAAL:所有原因的死亡，氯沙坦差于开博通，ELITEII研究，氯沙坦对比开博通，结果Favor开博通，VALIANT比较的是缬沙坦、开博通、开博通联合缬沙坦，结果是联合不比单药好，但当中缬沙坦剂量为320mg/d，不良反应是增加的。另一项Val-HeFT研究，在全因死亡方面，320mg缬沙坦与安慰剂一样。同时，Val-HeFT得到研究有效结果的是住院等复合终点，且在绝大部分患者使用了ACEI的基础上。因此，对心衰的硬终点的影响，ARB对比ACEI没有优势，只能作为ACEI不能耐受时的替代。（详见“从高血压到心衰管理，优化ACEI应用”幻灯）即便对于宣称拥有冠心病适应症的替米沙坦，我们也会发现批准的也只是ACEI不能耐受时。目前在中国上市的所有ARB没有心衰的适应症。仅有替米沙坦依据ONTARGET研究获得降低心血管风险适应症，但ONTARGET研究人群是排除心衰的心血管病高危患者。此外，来自替米沙坦最新说明书也明确写到“针对于降低心血管风险适应症人群，首先考虑使用ACE抑制剂，如仅因咳嗽不良反应而停药时，考虑在咳嗽缓解后重新尝试使用ACE抑制剂。”90%的RAS存在于组织中，仅10%的RAS在血液循环中，因此ACEI的组织亲和力很重要。洛汀新的组织亲和力排第一我们也非常理解在缺乏头对头比较的情况下，医生要优选一种ACEI是需要花很多时间研究文献资料的。对于组织RAS以及ACEI的组织亲和力的认识，也是一个科学发展的过程。对于ACEI组织亲和力的说法，我阅读了文献以后是这样认识的，不准确之处，请您斧正。首先，的确90%的RAS（肾素血管紧张素醛固酮系统）存在于组织中，包括血管壁、心脏、肾脏等，我们知道药物的作用不仅仅和组织亲和力相关，还与药物剂量，局部组织浓度，持续时间等很多因素相关，因此是一个全面的作用结果。洛汀新宣传的那篇文章原文，我看过，是AmJCardiol2001;88(suppl):1L–20L增刊发表的文章，在当中，通过体外实验的比较，把ACEI分为了高亲和力和低亲和力ACEI。我想当时洛汀新推广时，只抓了排名，没看全部。在原文里，蒙诺和贝那普利一样，都属于高亲和力的组织型ACEI，以下是原文的图：仅限内部学习使用Objectionhandling-2013蒙诺POA内部学习我们知道，对一个问题的认识，总是不断发展和前进的。到了2004年，AmJCardiol2004;94:1171–1173发表了一项重要分析，证实了所谓的组织型ACEI和非组织型ACEI对于心梗患者的心脏保护是没有区别的。到了2007年，美国发布的《成人心力衰竭诊治指南》明确提出，应该基于研究而非理论来选择ACEI治疗心衰。在这本指南中，明确提到没有证据表明组织亲和力高的ACEI在实际临床应用中有任何优势。因此美国2007版的心衰指南中，没有推荐贝那普利用于心衰。贝那普利在FDA说明书中也没有心衰适应症。（注：心衰A期即高血压等伴危险因素情况）仅限内部学习使用Objectionhandling-2013蒙诺POA内部学习我们非常理解医生在治疗时，希望优选一种最好的ACEI给患者，以给患者提供最大化的保护。这是治疗的核心需求。2012年，在美国RSAP上发表了一篇基于最新的统计学方法，即倾向性评分加权法来评价不同ACEI治疗HF患者的预后情况，主要是对于心衰死亡的影响。这种真实世界研究常常能成为RCT的一个很好补充以及为未来RCT的方向提供好的思路。我们看到的结果是，在评价的7种ACEI