工伤职工后续医疗期申请表（第次）（含旧伤复发申请）编号：单位名称申请主体姓名性别年龄岁户籍地身份证号社会保险号工伤发生时间年月日工伤部位伤残鉴定时间年月日鉴定编号首次医疗终结时间年月日伤残等级申请医疗期原因此次门诊时间年月日至年月日此次住院时间年月日至年月日治疗医院申请人签名单位意见公章年月日劳鉴鉴定机结构论公章年月日后续医疗期送审材料一览注：后续医疗期属先治疗后申请1.《工伤职工后续医疗期申请表》原件一份；2.《工伤认定决定书》复印件；3.《工伤劳动能力鉴定结论书》复印件；4.工伤职工身份证复印件；5.本次申请治疗的病历资料、出院小结、手术记录及各类影像检查报告；复印件各一份6.本次申请，请将前几次的鉴定结论书一并提供复印件7.申请时以上资料按第1－6项顺序排序；其中第5项需要按时间顺序排序；以上复印件请用A4纸复印。