________市工伤职工康复治疗申请表单位名称（盖章）：单位代码：编号：姓名：性别：年龄：身份证号码：劳动保障卡号：工伤时间：联系人及电话：受伤史、治疗经过及诊断结论：前期治疗时间、疗程、地点、疗效：前期康复问题：目前康复问题：治疗目标：评估意见：康复项目、治疗次数、治疗时间：预计治疗费用：工伤保险定点康复机构意见：医师（副主任以上）签字：经办人：审核人：医教（务）处或医保处盖章年月日经办机构意见：初审：年月日复核：年月日注：1.办理时需携带《工伤认定书》和最近的《诊断书》等医疗资料。医院南院内）_______市工伤职工异地就医申请表单位名称（盖章）：劳动保障证号：姓名身份证号码工伤时间工伤部位异地就医原因□转外就医□长驻外地就医医院名称医院等级是否当地工伤保险合同医院（转外就医必填）本市就诊三级医院意见医院工伤保险管理部门（盖章）年月日工伤保险经办机构意见（盖章）年月日填表人：填表日期：联系电话：说明：该表审批时须携带《工伤认定书》、工伤保险协议医疗机构转诊证明。此表作为医疗费用报销凭证附件，由经办机构留存。_______市工伤职工特殊检查申请表单位名称：劳动保障证号：个人编号姓名性别身份证号码工伤时间工伤部位就诊医院预计费用特殊检查项目：□动态心电图□CT和ECT□核磁共振□脑地形图□彩色多普勒□其他（费用高于200元以上的检查项目）一、申请检查的原因：二、已做哪些常规检查：三、临床印象（诊断）：申请医师（签名）医院工伤保险管理部门意见：（盖章）年月日用人单位意见（盖章）年月日工伤保险经办机构意见（盖章）年月日注：该表审批时须携带《工伤认定书》。此表作为医疗费用报销凭证附件，由经办机构留存。______市工伤职工复诊住院治疗申请表单位名称：劳动保障证号:姓名个人编号照片工伤时间工伤部位医生填写意见(必填)临床诊断情况：住院原因：住院约需时间：住院约需费用：□同意住院□不同意住院医师（副主任以上）签字：医院工伤保险管理部门意见□同意住院□不同意住院（盖章）年月日用人单位意见（盖章）年月日工伤保险经办机构意见（盖章）年月日注：该表审批时需携带《工伤认定书》和最近的就诊检查报告、病历等。此表作为医疗费用报销凭证附件，由经办机构留存。______市工伤职工配置辅助器具申请表单位名称：劳动保障证号：姓名性别身份证号码伤残部位□初次安装□维修□更新安装辅助器具名称费用标准申请单位意见年月日工伤保险经办机构意见年月日配置情况说明年月日定点机构签章注：申请时须携带《工伤认定书》。此表作为医疗费用报销凭证附件，由经办机构留存。