流行病学史调查表按照《中华人民共和国传染病防治法》等相关法律法规的规定，配合做好新型冠状病毒感染的肺炎疫情防控工作，不仅关乎您和您家人的生命安全和身体健康，也是每一位公民应当承担的法律义务。请您配合我们的工作，如实告知以下内容：1.姓名：身份证号：联系电话：2.性别：口男口女3.出生日期：年月日4.职业：5.现住址：市县(区)乡镇(街道)村(小区)栋(号)6.近14天内本人是否发热（体温>37.3℃）：口是口否（最高体温=℃）7.近14天内本人有无以下其他症状（如有，请在相应的方框内打√，如无则不用填写）：口干咳口咳痰口鼻塞口流涕口咽痛口乏力口气促口胸闷口胸痛口腹泻8.近14天内是否有新冠肺炎确诊病例接触史：口是口否9.近14天内是否有国内中高风险地区（具体地区以中国政府网实时公布为准）旅行史或居住史：口旅行史口居住史口否10.近28天内是否有境外旅行史或居住史：口旅行史口居住史口否，如有，填写国家或地区：。11.所住小区是否曾有确诊新冠肺炎病例：口是口否，如有，确诊和治愈时间分别为：年月日确诊，年月日治愈出院。12.是否接触过确诊新冠肺炎病例报告社区的人员：口是口否13.近14天内是否有医疗机构发热门诊就诊史：口是口否，如有，确诊症状为：。本人承诺以上调查情况答复属实。签名：2020年月日