新冠肺炎疫情防控流行病学史筛查表姓名：性别：工作单位：居住地（县、区、市）：筛查内容有/是无/否1.在会前14天内有境内中高风险地区、港台地区、国外旅行史，或被判定为新冠病毒感染者（确诊病例或无症状感染者）、疑似病例的密切接触者、次密切接触者2.已治愈出院的确诊病例或已解除集中隔离医学观察的无症状感染者，尚在随访或医学观察期内3.有发热、寒战、咳嗽、咳痰、咽痛、打喷嚏、流涕、鼻塞、头痛、乏力、肌肉酸痛、关节酸痛、气促、呼吸困难、胸闷、结膜充血、恶心、呕吐、腹泻、腹痛、皮疹、黄疸、嗅觉或味觉减退等症状，未排除传染病者注：1.请在表格空白处打“√”，如有相关情况请详细注明。2.按照报到前14天以来公布的疫情高中低风险地区填写。填表人：填报日期：2021年月日