根本原因分析(RCA)安全提示RCA案例分享培训目标什么是RCA?请注意，它们不是RCA解决一个问题意味着消除或解决造成这个问题的原因，以避免问题再次出现。为了达到这个目的，我们需要找出造成这个问题的根本原因但现今解决问题的方法中有以下常见的情况，使组织及个人无法找出有效的解决方案认为问题显而易见忽略目标为事故排序武断的思维方式存偏见的思考方式偏好答案的思考方式正确的使用RCA进行分析可以尽量避免上述情况。因此，对于工厂内经常出现的问题，使用RCA进行分析应该是非常有效的。如何有效地解决问题-RCA什么时候使用RCA?SafetyRCA的主要步骤前提条件:1指定负责人（召集人）为什么?他是谁？他的角色是什么？前提条件:2确定团队成员他们是谁?他们的角色是什么？与我们期望或目标之间的偏差。它们能够引起我们的注意/关心为什么要定义问题?正确的定义问题非常重要定义问题使用的方法（5W）:事件（What）:发生了什么?时间（When）什么时候发生的?地点（Where）在哪里发生的?人员(Who)谁已经被这个事件影响了？－目的不是为了谴责！为什么(Why)为什么要进行RCA分析?列出它们的影响：安全成本生产环境等等以清晰、准确为原则：使用3～5个字描述问题采用动词＋名词的表述方式阐明一个“可观察到”的客观事实该阐述应得到所有成员的一致同意团队的负责人要确认是否达到了一致认可定义问题－为什么要对该问题进行RCA分析（Why）定义问题练习-15分钟：步骤2:分析和找出根本原因2.1:假设练习-“假设”“车掉到沟里”–10分钟练习-“假设”“车掉到沟里”尽可能的收集与此事相关的事实：证明或否定你的假设是否有新的发现这些信息将能够帮助你回答“为什么/如何能….?”记录下正确的和客观的事实（看到，听到，读到……）使用下面原则：不要主观臆断，凭空猜测避免判断价值和影响每次只阐明一个事实收集资料收集资料丢了一个钉子坏了一片蹄铁；坏了一片蹄铁伤了一匹战马；伤了一匹战马折了一名将军；折了一名将军输了一场战争；输了一场战争丢了一座城池；丢了一座城池亡了一个帝国。因果关系步骤2.3:创建因果关系图司机停下车散热器内没有水因果关系的特性每一个结果都至少可以找到2个原因：一个行为原因、一个条件原因练习创建因果关系图创建因果关系图创建因果关系图因果关系用词练习因果关系用词练习创建因果关系图创建因果关系图RCA–因果关系图模板创建因果关系图创建因果关系图因果关系图事件描述老李使用石膏修补房子。完成后，为了防止石膏凝结在容器内，他在洗手间的水池内对其进行了清洗。随后，他关闭水笼头离开。但是，水没有停（在此之前，水笼头的密封不是很好，但是没有人维修和更换）。后来有些人发现房间内被淹了。房间发水有效方案标准：防止再次出现，减轻问题的影响在我们的控制之内满足我们的目标简单，有效性长，满足规章制度，经济性等从因果关系图的右边向左回顾所有原因，并询问：－我们做什么能够避免、克服或者限制这些原因再出现?为每个原因提供可能的解决方案记录所有的观点注：不要对所产生的任何观点做评论，判断和批评步骤3:发现和选择方案步骤3:发现和选择方案你有思维定势吗？步骤3:发现和选择方案(推荐)根本原因练习基于所选择的方案，制定行动计划(3W)对于每一个方案：什么（What）：所要采取的相关行动期限(When)：设定每个任务的期限责任人(Who)：对于每一个行动都指定一名负责人选择一名监督人为了监督整个行动计划的实施过程执行行动计划为什么?确保已经制定的行动计划被顺利的执行是否在要求期限内对结果的衡量方法是否准确有效RCA报告RCA实施成功的10个要点RCA–总结工具不是万能的，除非有人使用它！！！谢谢！