患者管道滑脱的根本原因分析和防范对策RCA分析管道滑脱何谓护理不良事件？护理不良事件上报目的规范护理安全（不良）事件与隐患的主动报告，增强风险防范意识，及时发现护理不良事件和安全隐患,使护理管理者及时了解并掌握不良事件，以及时采取干预措施，有效减少恶性事件发生，尽量避免不良后果。从错误中学习是病人安全的第一步不良事件分级不良事件分级根本原因分析法（RCA）?RCA的核心价值意外拔管概念意外拔管危害如发现不及时或者处理不当，可能成为患者的致死原因，发生UEX后，需要重新置管的患者病死率达25%。发生UEX后可延长患者机械通气时间，延长患者住重症监护室时间，治疗费用也相应增加。增加患者感染机会，从而使院内感染率有所增加。RCA分析管道滑脱2014年门急诊危重症系统意外拔管当事人职称统计（共14例）1、患者烦躁或意识不清，痛苦、舒适改变当患者意识处于模糊、浅昏迷或麻醉苏醒前期，患者大脑的网状上行组织受到损伤或抑制，运动中枢不能控制行为的改变并常有不同程度的躁动不安，对异常刺激的敏感性增高，加上不能忍受人工气道通气、被动体位、长时间局部压迫疼痛难忍等，极易发生拔管行为。Moons等做过研究GCS≥9分的患者发生自我拔管的风险明显较高。2、未及时持续使用镇静剂有资料表明未及时持续使用镇静剂的病人自行拔管率高。如气管插管病人因导管对咽喉壁黏膜的刺激和局部压迫、失声而感到恐惧，头颈部活动受限及护患沟通障碍使某些需求得不到满足，因此，难以接受和耐受气道插管而自行拔管。大手术病人术后早期因麻醉未完全清醒、伤口疼痛、口咽干燥、留置导管不适等原因处于躁动状态，易自行拔管。3、管道固定方法不当临床上固定气管插管或胃管均用胶布交叉固定在鼻部或面颊部，但由于胶布的粘性容易受温度和湿度的影响，病人出汗或面部油性分泌物多，胶布易被沾湿松脱，如果没有及时发现和更换或固定过松过紧均存在意外拔管的隐患。导尿管气囊充气固定，易漏气。4、未采取适当有效的肢体约束因四肢未加约束或约束不当而自行拔管的占UEX患者的16.8~90.32%。意外拔管的患者多为清醒或昏迷躁动者。部分患者和家属对约束患者上肢有强烈反感，甚至擅自解除约束，而引起患者自行拔管。5、管道牵拉管道过于固定，缺乏可伸展度，当病人和管道的相对位置发生移动时，容易由管道受牵拉而导致导管脱出。6、护士知识，经验不足，巡视不及时。研究发现，UEX患者发生与工作强度无关，而与年轻护士缺乏经验，在操作中对保护插管的滑脱未引起重视有关，护士忽视睡眠状态的患者所存在的意外拔管的危险，因而主动巡视不够。加强培训规范评估小结感谢聆听！