肺心病CRF表优质资料(可以直接使用，可编辑优质资料，欢迎下载）受试者编号：麻桔喘咳方治疗AECOPD非住院病人的疗效观察病例报告表（CaseReportForm）受试者姓名缩写：□□□□试验结束：□完成□退出研究医师:试验开始日期：年月日试验结束日期：年月日试验单位：成都中医药大学附属医院申办单位：成都中医药大学附属医院病例报告表填写说明1．用钢笔或黑色签字笔填写或修改。2．填写务必准确、清晰，不得随意涂改，错误之处纠正时需用横线居中划出，并签署修改者姓名缩写及修改时间。举例：99.690.6ZGL021110。3．病例报告表的内容必须完全来源于原始数据，每张CRF均需填写完整，研究者也可委托下级医师填写，但研究者必须审核、签名。4．每个参加筛选的病人均需签署知情同意书。5．每个入选病例，医生均需填写完整的病例报告表，包括中途退出的病例。6．影响到评价（如疗效评价、不良事件与试验用药品的因果关系等）的重大修改须注明其理由。7．患者姓名拼音缩写四格需填满，两字姓名填写两字拼音前两个字母；三字姓名填写前三字前缀字母及第三字第二字母；四字姓名填写每一个字的首字母。8．表中凡有“□”的选择项目，请在符合的条目上用√标注：如：√。9．试验期间应如实填写不良事件记录表。记录不良事件的发生时间、严重程度、持续时间、采取的措施和转归。基线资料一般资料姓名缩写：□□□□性别：男□女□年龄：□□岁职业：身高：□□□cm体重：□□□Kg病程:□□□月联系：通讯地址：危险因素吸烟史：□□年吸烟量：□□/日职业暴露：Y□N□家族史:Y□N□肺心病病因COPDY□N□哮喘Y□N□支气管扩张Y□N□肺结核Y□N□ILDY□N□胸廓畸形Y□N□肺血管病Y□N□神经肌肉疾病Y□N□合并症心血管疾病Y□N□焦虑/抑郁和认知功能障碍Y□N□骨质疏松Y□N□肺癌Y□N□重症感染Y□N□肾功能不全Y□N□肝功不全Y□N□糖尿病Y□N□并发症肺性脑病Y□N□酸碱失衡Y□N□电解质紊乱Y□N□心律失常Y□N□消化道出血Y□N□研究者签名：日期：年月日入院时情况生命体征心率□□□次/分钟收缩压□□□mmHg舒张压□□□mmHg患者FEV1/FVC＜0.70GOLD1：轻度FEV1＞80%预计值GOLD2：中度50%≤FEV1＜80%预计值GOLD3：重度30%≤FEV1＜50%预计值GOLD4：极重度FEV1＜30%预计值急性加重病史：□0次/年□1次/年□≥2次/年mMRC分级0●我仅在费力运动时出现呼吸困难mMRC分级1●我平地快步行走或步行爬小坡时出现气短mMRC分级2●我由于气短，平地行时比同龄人慢或者需要停下来休息mMRC分级3●我在行走100m左右或数分钟后需要停下来休息mMRC分级4●我因严重呼吸困难以致不能离开家，或在穿衣服、脱衣时出现呼吸困难您的慢性阻塞性肺病(COPD)情况如何？请参加本慢性阻塞性肺病评估测试(CAT)本调查问卷有助于您和您的医疗保健专家评估慢阻肺(ChronicObstructivePulmonaryDisease,COPD)对您的健康和日常生活的影响。您和您的医疗保健专家可利用您的答案、测试分数来更好地管理您的慢阻肺，并帮助您从治疗中获得最大的益处。1我极开心我极不开心2345请在下列问题的方格中，点击鼠标选出最适合您目前状况的描述。例如:患者签字：0～10分的患者被评定为COPD“轻微影响”11～20者为“中等影响”21～30分者为“严重影响”31~40分者为“非常严重影响”患者CAT评估测试≥2分的差异或改变量即可提示具有临床意义。1我从不咳嗽我一直咳嗽2345分数1我一点痰也没有我有很多痰23451我一点也没有胸闷的感觉我有很重的胸闷的感觉23451当我在爬坡或爬一层楼梯时,我并不感觉喘不过气来当我在爬坡或爬一层楼梯时,我非常感觉喘不过气来23451我在家里的任何活动都不受慢阻肺的影响我在家里的任何活动都很受慢阻肺的影响23451每当我想外出时,我就能外出因为我有慢阻肺，我从来没有外出过23451我的睡眠非常好因为我有慢阻肺，我的睡眠非常不好23451我精力旺盛我一点精力都没有2345计算总分：COPD综合评估分级：NYHAⅠ级体力活动不受限，日常活动不引起过度的乏力、呼吸困难或心悸。NYHAⅡ级体力活动轻度受限。休息时无症状，日常活动即可引起乏力、心悸、呼吸困难或心绞痛。NYH