ASCO指南TNT在局部晚期直肠癌的管理（完整版）2024年8月8日，美国临床肿瘤学会（ASCO）在《JournalofClinicalOncology》杂志发布了《局部晚期直肠癌的管理：ASCO指南》。该指南基于十二项随机对照试验、两项系统综述以及一项非随机研究证据，由专家小组综合现有证据和非正式共识讨论制定，针对局部晚期直肠癌的新辅助治疗、化疗时机、放疗持续时间以及非手术管理（NOM）等方面，提出了一系列指导性建议，旨在为临床医生和患者提供明确的治疗路径和决策支持，以实现最佳的疗效并提升患者生活质量。【医学天空-无癌界】特整理指南推荐要点如下，以飨读者。评估1.1.建议在治疗启动前，对局部晚期直肠癌患者进行微卫星不稳定性（MSI）或错配修复（MMR）状态评估（良好实践声明）。1.2.建议在治疗前对局部晚期直肠癌患者进行高分辨率骨盆MRI检查，并采用直肠专用序列，以评估复发风险因素，并为手术规划提供关键信息（良好实践声明）。1.3.建议使用标准化、共识性的MRI报告格式，详细描述原发肿瘤与肛缘、括约肌复合体、盆腔淋巴结以及直肠周围脂肪组织（MRF）的关系，并对血管外侵犯（EMVI）、肿瘤沉积和淋巴结状况进行评估（良好实践声明）。图1.局部晚期直肠癌的治疗推荐Q对于微卫星稳定（MSS）和/或错配修复功能正常（pMMR）的局部晚期直肠癌患者，新辅助化疗联合放疗（即全程新辅助治疗，TNT）相比标准新辅助放化疗（CRT）是否改善预后？2.1.对于低位直肠局部晚期直肠癌患者，和/或具有较高局部和/或远处转移风险的患者，包括以下一种或多种风险因素：T4期、MRI检测到EMVI和/或肿瘤沉积、MRF侵犯风险或括约肌间平面侵犯风险，建议将TNT作为初始治疗（证据质量：中等至高；推荐强度：强）。对于推荐意见2.1的限定声明：临床淋巴结分期的准确性有限。因此，专家小组建议不要仅基于影像学淋巴结评估结果做出治疗决策。虽然这一患者群体是根据经验证的预后因素来定义，但目前尚无针对特定预后亚组的随机对照试验数据。因此，临床医生和患者应根据患者的个体临床表现和MRI预后特征，及其个人价值观和偏好，讨论各种治疗方案可能带来的获益和潜在风险。Q对于低风险的局部晚期直肠癌患者，推荐CRT还是FOLFOX化疗和选择性CRT？2.2.对于局部晚期中上段直肠癌且肿瘤侵及肠壁外层超过5mm，并且符合PROSPECTII/III期研究纳入标准，即T3N0至N1，适合进行保肛手术且无MRF侵犯风险的患者，可以考虑基于氟嘧啶和奥沙利铂为基础的新辅助化疗。对于新辅助化疗后肿瘤面积减少不足20%的患者，可以考虑选择性CRT（证据质量：中到高；推荐强度：有条件推荐）。注释：针对肿瘤侵及肠壁外层≤5mm且无其他风险因素患者的建议将会在早期直肠癌的ASCO指南中讨论。对于推荐意见2.2的限定声明：对于复发风险较低的患者，其他选择包括新辅助长程CRT或短程放疗（RT）。指南全文讨论了单独使用新辅助化疗与新辅助长程放化疗的利弊。根据治疗目标（例如完全缓解和可能的非手术管理），TNT也可能是这一群体中某些患者的治疗选择。治疗决策时应考虑毒性特征、在新辅助治疗后识别完全缓解的可能性、治疗持续时间以及可行性。Q使用TNT时，化疗应该在放疗之前（诱导）还是放疗之后（巩固）？3.1.对于适合TNT的患者，推荐在放疗后进行化疗（证据质量：中等；推荐强度：有条件推荐）。对于推荐意见3.1的限定声明：在OPRAII期随机对照试验中，与先进行化疗再使用CRT的患者相比，先进行CRT后接受化疗的患者3年无全直肠系膜切除术（TME）生存率较高，但无病生存期无明显差异。对于远处转移风险较高的患者，可以在CRT之前讨论使用三联化疗方案作为TNT。但需要考虑的是，与双联化疗相比，三联化疗可能会带来更高的不良事件发生率，特别是对于伴合并症或年龄较大的患者。如PRODIGE研究将入组标准设定为≤76岁，以提高FOLFIRINOX方案的安全性。对于适合TNT的患者，在CRT之前使用化疗是一种额外的治疗推荐，尤其是在放疗的启动可能比化疗慢的情况下。Q在新辅助治疗中，对于局部晚期直肠癌患者，推荐使用短程放疗还是长程放化疗？4.1.如果治疗方案中包含放疗，对于局部晚期直肠癌患者，推荐使用新辅助CRT优于短程RT（证据质量：中等；推荐强度：有条件推荐）。注释：