中医内科学消渴新版导学概述概述概述概述概述概述概述病因病机病因病机变证变证变证变证变证30年回首，糖尿病发病率迅速攀升中国糖尿病流行趋势严峻糖尿病患病率急剧增加的原因新指南总结中国糖尿病流行特点表型特点肥胖程度低于西方：我国T2DM患者BMI平均25kg/m2，白种人超过30kg/m2中国人腰围男性>85cm，女性>80cm者常伴有多种心血管危险因素1型糖尿病的特点发病年龄通常小于30岁..起病迅速.中度至重度的临床症状.明显体重减轻.体型消瘦.酮尿或酮症酸中毒.空腹或餐后的血清C肽浓度低出现免疫标记：谷氨酸脱羧酶（GAD）抗体胰岛细胞抗体（ICA），胰岛抗原（IA-2）抗体青少年1型和2型糖尿病的鉴别要点1型糖尿病2型糖尿病起病急性起病-症状明显缓慢起病-症状不明显临床特点体重下降肥胖多尿较强的2型糖尿病家族史烦渴，多饮种族性-高发病率族群黑棘皮病多囊卵巢综合征酮症常见通常没有C肽低/缺乏正常/升高抗体ICA阳性ICA阴性GAD抗体阳性GAD抗体阴性治疗胰岛素生活方式、口服降糖药或胰岛素糖尿病的临床表现27?漏诊3031及时做OGTT，早诊断，早干预！33糖尿病并发症是致死致残的主要原因糖尿病肾病糖尿病性心血管病糖尿病的第一“杀手”糖尿病性脑血管病溃疡和感染坏死和截肢下肢缺血引起的溃疡、坏死糖尿病周围神经病变竟不知疼痛！一个星期的图钉！神经病变引起的溃疡47糖尿病急性并发症糖尿病酮症酸中毒糖尿病高渗综合征低血糖的相关定义各类口服降糖药的作用部位磺脲类药物磺脲类药物格列奈类药物二肽基肽酶-IV抑制剂（DPP-IV抑制剂）不良反应肾功能不全的患者中使用时应注意减少药物的剂量双胍类药物双胍类药物双胍类药物噻唑烷二酮类药物噻唑烷二酮类药物α-糖苷酶抑制剂α-糖苷酶抑制剂胰岛素起始治疗适应症（1）1型糖尿病患者在发病时就需要胰岛素治疗，而且需终生胰岛素替代治疗。2型糖尿病患者在生活方式和口服降糖药联合治疗的基础上，如果血糖仍然未达到控制目标，即可开始口服药物和胰岛素的联合治疗。一般经过较大剂量多种口服药物联合治疗后HbA1c仍大于7.0%时，就可以考虑启动胰岛素治疗。胰岛素起始治疗的适应症（2）特殊情况下胰岛素的应用GLP-1（胰高糖素样肽-1）受体激动剂其他作用：GLP-1受体激动剂可以单独使用或与其他口服降糖药物联合使用。GLP-1受体激动剂有显著的体重降低作用，单独使用无明显导致低血糖发生的风险。不良反应:胃肠道不良反应，如恶心，程度多为轻到中度2型糖尿病治疗路径图肥胖症的手术治疗手术方式与疗效手术缓解标准手术适应症（1）手术适应症（2）2010ADA肥胖症手术治疗的建议1、对于BMI≥35kg/m2的2型糖尿病患者，特别是通过生活方式干预以及糖尿病药物治疗后体重仍难以控制者应考虑行手术治疗以控制体重。（B）2、即将实施减肥手术的2型糖尿病患者应接受长期生活方式管理咨询以及完善相关医学检查。（E）3、尽管目前部分小型研究表明BMI在30-35kg/m2之间的2型糖尿病患者接受减肥手术治疗在血糖控制上是有益的，但本指南认为这一观点目前仍没有足够的循证医学证据证明。因此，除研究之外，尚不推荐BMI＜35kg/m2的2型糖尿病患者进行减肥手术。（E）4、2型糖尿病患者实施减肥手术的长期获益、效益比以及风险的研究设计，应该与糖尿病药物治疗以及生活方式治疗进行随机对照研究。（E）中国2型糖尿病的控制目标运动是手段（三）分证论治1．肺胃燥热主症：烦渴引饮，消谷善饥，尿频量多。兼次症：尿混而黄，形体消瘦，大便秘结。舌象：舌质红而干，苔黄。脉象：滑数。病机概要：肺胃燥热，阴液耗伤。治法：清热生津止渴。方药：消渴方、白虎加人参汤白虎加人参汤：石膏清肺胃之烦热知母清泄肺胃燥热人参、甘草、粳米益津护胃2．气阴两虚主症：多饮，多食，神疲气短，多汗，多尿。兼次症：形体消瘦，大便不实。舌象：舌红少津，苔薄黄。脉象：脉细数无力。病机概要：阴伤及气，气阴两伤。治法：益气养阴，润燥生津。方药：玉液汤合生脉散生脉散：人参大补元气，生津止渴麦冬甘寒柔润，益津滋阴五味子味酸，收敛耗散之气玉液汤：黄芪葛根知母、山药、天花粉养阴生津五味子封固肾关鸡内金养护胃气3．肾阴亏虚主症：尿频量多，浊如脂膏，腰酸无力。兼次症：口干唇燥，口渴引饮，形体虚弱。五心烦热，骨蒸潮热，头晕耳鸣，遗精失眠盗汗，皮肤干燥，瘙痒。舌象：舌质红，舌体瘦而干，少苔。脉象：沉细或细数。病机概要：肾阴亏虚，肾失固摄。治法：滋阴固肾。方药：六味地黄丸熟地黄滋养肾阴，填精补