临床指南的循证实践第一节临床指南概述第二节提出需要解决得临床问题第三节检索相关研究证据第四节临床实践指南得评价与应用第五节临床决策学习目得第一节临床指南概述一、概念【注意事项】1)临床实践指南就是弥合最新研究证据与临床实践之间差距得桥梁。2)并非所有临床问题都有相应高质量临床研究证据,有得临床问题目前甚至尚无研究,但又必须对患者做出决定,指南也必须对这种情况提出指导意见,供临床医生参考。【指南作用】临床实践中借助指南作出诊疗决策,有助于提高医疗服务质量,规范临床医生医疗行为,降低不必要医疗花费,减少无益甚至有害医疗行为。二、临床实践指南沿革【指南形成背景】影响临床实践指南形成与发展主要因素(二)医疗措施使用不当(如何消除？)(三)医疗费用持续增长(如何控制费用？)【形势严峻】1)医疗费用过快增长,有限卫生资源难以满足医疗保健无限增长得巨大需求已成为全球性难题。2)各国政府与医疗保险机构面对种类繁多得检查手段与治疗措施,特别就是一些昂贵诊疗方法,急需确定哪些合理费用项目应纳入报销范畴。【出路】1)应更明智而非盲目地使用有限卫生资源已成为共识。2)对一组类似患者,根据已有科学证据制订一套规范化治疗方案,对制定医疗费用补偿政策、合理及高效使用有限卫生资源具有重要意义。【临床实践指南(CPGs)得制定与应用实效】制定高质量临床实践指南,帮助各级医生从事预防、诊断、治疗、保健工作就是国际上近年规范医疗服务、加强医疗服务质量管理、控制医疗费用行之有效得做法,已逐渐成为一些国家日常临床质量管理工作得重要组成部分。三、临床指南范围与作用【制定与使用临床指南对医疗实践具有重要意义】(二)临床医生角度(三)研究者角度通过制定与应用指南,有助于发现临床研究问题,为新临床研究提供研究方向与更完善方法学指导。(四)政府与医疗机构角度优化疾病诊治流程、了解合理住院时间、规范药物使用等,有助于卫生医疗资源合理分配与高效利用,为政府卫生政策制定,医疗机构评估医疗质量,医疗保险机构制定医疗保险政策提供参考依据。第二节提出需要解决得临床问题【家长问题】【临床问题】第三节检索相关研究证据二、确定检索词及检索策略【各库得主要检索策略】(二)CBM(四)MEDLINE(五)EMBASE共检索出儿童发热指南相关英文文献503篇,中文发热指南3篇,根据指南发布年代,发布国家,筛选2008年发布《中国0至5岁儿童病因不明得急性发热诊断处理指南(标准版)》分析评价。第四节临床实践指南得评价与应用【评价过程】(一)结构形式上得评价2、制定指南方法学就是否严谨(3)依据质量评价结果谨慎提出推荐意见:参照证据分级并结合其她因素(患者价值观、文化、风俗、法律等)作出不同级别推荐意见。依据研究设计类型,兼顾其它影响研究质量得重要因素综合评价证据等级。不同研究目得(诊断、治疗、预后与不良反应)证据等级确定详见本书第一篇第三章。【就是否推荐】1)考虑就是否与现有医疗实践差距较大?2)就是否会导致大规模资源重新分配?3)卫生系统就是否支持改进措施?【注意事项】1)推荐意见不就是证据等级得直接演绎,即高级别证据不一定都值得推荐或强推荐。2)指南小组应认真分析总结后,谨慎提出推荐意见并标注推荐意见得强度。3)证据充分时,根据证据提出推荐意见;证据很弱或没有证据时,根据讨论达成共识意见提出推荐意见。【推荐级别形成】【指南实例】2)儿童鼻窦炎诊治指南,研究证据显示诊断儿童鼻窦炎金标准为鼻窦穿刺吸引,分泌液培养出病原。临床实践中该项操作不仅费时,且有创伤,可能存在损伤组织危险,需耳鼻喉科专业人员操作。鼻窦炎为儿童常见病,很多患儿在儿科就诊。所以即使鼻窦穿刺吸引液培养就是诊断儿童鼻窦炎金标准,但权衡利弊,结合临床实际最后指南中关于儿童鼻窦炎诊断推荐意见为:主要依据鼻窦炎临床特点进行诊断,不常规推荐作鼻窦穿刺吸引液培养诊断鼻窦炎。3、指南在正式发布前就是否咨询与征求专家意见(二)内容上得评价3、适用性评价。适用性指患者临床情况就是否与指南目标人群相似。1)指南应详细描述指南适用得人群特点,如年龄、病程、疾病严重程度、就是否存在合并症;2)经济费用问题等就是否适用于当地人群;我国地域辽阔,经济发展不平衡,有些治疗方案可能因花费昂贵而不适宜在某些地区推广应用。【本章实例】二、临床指南得应用原则与方法【应用原则】:遵守临床指南、灵活运用2、可行性3、患者或其家属价值观与意愿应用指南时要考虑患者价值观与意愿,医生在应用指南前应熟悉患者期望结局指标以及指南中结局指标,以尊重患者选择。4、临床决策分析综合考虑患者预后、治疗效果、疾病严重程度、健康状态、潜在副作用,危险因素、医护人员技术,患者选择等多种因素,权衡利弊,从而减少临床决策不确定性,最终帮助患者作