糖尿病肾病临床处理新策略权威指南的血糖控制标准TheActiontoControlCardiovascularRiskinDiabetesEffectsofintensiveglucoseloweringintype2diabetes结果TheActioninDiabetesandVascularDisease:Preterax(Perindopril)andDiamicron(Gliclazide)ModifiedReleaseControlledEvaluationIntensiveBloodGlucoseControlandVascularOutcomesinPatientswithType2Diabetes多中心RCT11140例2型糖尿病，平均年龄66岁，平均HbA1c7.5％强化治疗组：HbA1c目标值≤6.5%标准治疗组：HbA1c目标值根据当地指南主要微血管事件发生率:强化治疗组9.4%p=0.01标准治疗组10.9％肾病发生率:强化治疗组4.1%p=0.006标准治疗组5.2％视网膜病变发生率:NSp=0.05严重低血糖发生率：强化治疗组2.7%p<0.001标准治疗组1.5％结论强化治疗组未能减少大血管事件发生率主要是减少了微血管事件中的肾病发生率21％临床医生如何改变对策？应该推荐的血糖控制标准双胍类——二甲双胍（格华止）肾脏受损时二甲双胍蓄积，增加发生乳酸性酸中毒的几率IDF(2005)建议：有肾脏损害证据或潜在风险的患者不从双胍起始治疗噻唑脘二酮类——罗格列酮（文迪雅）噻唑脘二酮主要副作用是水肿及加重充血性心力衰竭。2008年10月22日ADA、EASD宣布在糖尿病治疗中不再推荐使用罗格列酮，将吡格列酮降为三线用药。肾脏损害患者常伴随水肿，有充血性心衰的潜在危险，需慎用葡萄糖苷酶抑制剂——阿卡波糖（拜唐平）该药原型只吸收2％，但其代谢产物35％可吸收入血，且经肾代谢，肾功能严重受损时，该药达峰浓度及药物曲线下面积分别增高5倍、6倍严重肾功能损害者禁用药物种类SheehanMT.etal.ClinicalMedicine&Research2003;1(3):189-200糖尿病肾病发病的基本机制BenefitofARBinDiabetes:ImportantFindingsof3MajorClinicalTrialsNEnglJMed.2001;345:861-9.PRIME：针对2型糖尿病肾病全过程IDNT：降低T2DN患者血肌酐翻倍、ESRD或死亡的危险达20％应用ARB/ACEI后出现eGFR下降的处理ARB与AECI是否需要联用？ONTARGETTheOngoingTelmisartanAloneandinCombinationwithRamiprilGlobalEndpointTrial目的方法结果Kaplan–MeierCurvesforthePrimaryOutcomeDiscontinuationofStudyMedicationsandSelectedReasons结论小结：糖尿病肾病处理策略4.关于ARB+ACEI联合疗法，在新研究结果出来以前：对低危患者（蛋白尿≤0.5-1.0g/d，单药血压控制良好，肾功能正常），暂不使用ARB+ACEI联合疗法；对高危患者（蛋白尿>0.5-1.0g/d，单药血压控制不良，肾功能减退，血钾正常）可考虑使用联合疗法或同时加用利尿剂,以阻止肾脏病进展，但须严密监测不良反应，一有明显副作用立刻停止联合疗法。结果应用ARB/ACEI后出现eGFR下降的处理ARB与AECI是否需要联用？结论