心血管活性药物在儿科危重症的应用2013年1月，美国危重医学会网站及危重医学杂志同时发布了【2012年国际严重脓毒症与感染性休克管理指南】，该指南集中了全球30个危重病组织、68名脓毒症专家的智慧，为今后全球严重脓毒症与感染性休克的救治提供了可资参考的指南。识别精神状态欠佳和灌注不良保持气道通畅和根据PALS指南建立血管通道血流动力学的基本概念和评估心血管活性药物的应用血压全身血管阻力心输出量每搏输出量心率前负荷后负荷心肌收缩力连续ScvO2ScvO2的变化常早于生命体征变化CO心输出量容量前负荷参数监测心室舒张末容积心肌收缩力后负荷血容量与血压血管活性药物及应用心血管活性药(vasoactivedrugs)是指通过调节血管舒缩状态，改变心、血管功能和改善微循环血流灌注而达到抗休克目的的药物。目前国内应用的血管活性药物有三类：(1)交感肾上腺能神经兴奋剂；(2)交感肾上腺能神经阻滞剂；(3)副交感胆碱能神经阻滞剂。心血管活性药物主要受体分布α：主要分布外周血管，激动后收缩血管β1：主要分布心肌细胞，激动后增强心肌收缩力，增快心率β2：主要分布外周血管，激动后舒张血管DA受体：主要分布肾、肠系膜和冠状动脉，激动该受体，舒张血管M受体：外周血管，抑制该受体，扩张血管、增快心率常用的药物肾上腺素去甲肾上腺素异丙肾上腺素多巴胺多巴酚丁胺酚妥拉明山莨胆碱硝普钠米力农药物起效半衰期持续时间其他肾上腺素80min80%24h内排出去甲肾上腺素1-2min异丙肾上腺素β11min/α4min不到1h肾脏排泄,多巴胺5min2min5-10min80%24h内排出多巴酚丁胺1～2min2min数分钟肝脏代谢阿拉明1-2min20min酚妥拉明IV2分钟19分钟54%IV后约13％以原形自尿排出。山莨胆碱（654-2）1-2min40分钟注射后迅速从尿中排出东莨胆碱1.6～3.3小时米力农5～15分钟2～3小时蛋白结合率70%【药理作用】直接激动α、β受体，产生较强的α型和β型作用。3.血压小剂量：收缩压升高（心脏β1受体兴奋），舒张压不变或稍下降较大剂量：收缩压和舒张压均升高。注意：在低浓度时β受体对肾上腺素的敏感性高于α受体；高浓度时α受体对肾上腺素敏感性高于β受体。4.代谢代谢增强，耗氧量增加，肝糖原分解增加，血糖升高等。【临床应用】作用方式和效应：呈剂量依赖性（ug/kg.min）0.02-0.08：β1+β2作用提高心输出量，轻度血管扩张0.1-2.0:β1+a作用提高心输出量，增加全身血管阻力（SVR）（由于血管收缩）>2.0：a作用增加全身血管阻力，降低心输出量（由于增加了后负荷）【副作用】【药理作用】对α受体有强大激动作用；对β1受体激动作用弱；对β2受体几无作用。1.血管：主要是小动脉和小静脉收缩。皮肤黏膜血管收缩最明显，肾血管次之。此外脑、肝、肠系膜、骨骼肌血管均呈收缩状态。冠状血管扩张。2.心脏：激动心脏β1受体，使心脏兴奋。但在整体情况下，由于血压升高，反射性兴奋迷走神经，使心率减慢。3.血压：有较强升压作用，避免用大剂量。【临床应用】（1）休克早期血压明显下降时，小剂量、短时间应用，以保证心脑等重要器官血液供应。（2）另外可用于：休克经补充血容量而血压仍不回升或外周阻力降低及心排出量减少者。【副作用】【药理作用】可激动α、β和DA受体。1.心脏：激动心脏β1受体作用比DA弱，一般不易产生心律失常。2.血管（1）激动α受体，对β2受体作用弱。（2）肾血管、肠系膜及冠状血管扩张，这是由于激动这些部位上的DA受体。注意：剂量较大通过激动α受体引起血管收缩作用超过血管舒张作用。3.血压低浓度：收缩压上升；舒张压变化不大或稍升高。高浓度：收缩压与舒张压均升高。4.肾脏（1）激动肾血管的DA受体使血管扩张，肾血流增加；另外可抑制肾小管对钠离子再吸收，所以可使尿量增加。（2）大剂量：激动肾血管α受体引起血管收缩，使肾血流量减少。【临床应用】剂量依赖性低剂量：2～5ug/kg/min,DA受体中剂量：5～20ug/kg/min,β-肾上腺素能受体高剂量：>20ug/kg/min，a-肾上腺素能受体适应症：用于治疗有足够血容量和稳定心率而低血压或外周灌注不足的患者【注意】1.为去甲肾上腺素前体。2.多巴胺通过刺激交感神经囊泡释放去甲肾上腺素及直接作用于a-肾上腺素能受体发挥血管收缩作用3.小婴儿（小于6月）由于交感神经发育不完全导致去甲肾上腺素贮备不足进而释放不足，临床效果不显著4.多巴胺抵抗性休克