第二十五章抗慢性心功能不全药目的要求慢性心功能不全（充血性心力衰竭）影响心功能的因素CHF的病理生理机制CHF时心肌的功能和结构变化CHF时神经内分泌变化—早期代偿，后期病情恶化CHF时心肌β-受体信号转导的变化心肌病变抗CHF药物分类抗CHF药物分类【来源】来源于玄参科和夹竹桃科植物如紫花洋地黄，毛花洋地黄，黄花夹竹桃等，故又称洋地黄类药物。临床常用的有地高辛(digoxin,中效类),洋地黄毒苷(digitoxin，慢效类)及毛花苷丙(cedilanide，速效类)。【药理作用】对心脏的作用1）对心肌收缩力作用2）对心率影响3）对心肌电生理特性影响4）对ECG影响对神经-内分泌作用对血管及肾脏的作用【药理作用】1、对心脏的作用：正性肌力作用，特点：1)加快心肌收缩速度2)降低CHF的耗氧量：对CHF心脏→收缩力↑→耗氧量↑;心排血量↑→心室内残余血量↓→心室容积↓→室壁张力↓→耗氧量↓;心率↓→耗氧量↓→→总耗氧量↓3)增加CHF心输出量:1、对心脏的作用：负性频率作用(减慢心率)对CHF心脏：1.心肌收缩力↑—窦弓压力感受器—反射性兴奋迷走神经↑—窦房结自律性↓—心率↓；2.增加心肌对迷走神经的敏感性;中毒量：兴奋交感神经中枢及外周↑—心律失常1、对心脏的作用：对心肌电生理特性的影响↓窦房结自律性↓房室传导↓心房ERP↑浦肯野纤维自律性，↓ERP机制：抑制Na+-K+-ATP酶→细胞内K+↓→最大舒张电位↓（少负）→自律性↑；除极速率↓→ERP↓1、对心脏的作用：对心电图的影响：治疗量：S-T段下降，呈鱼钩状；T波低平甚至倒置；Q-T间期缩短；P-R间期延长；P-P间期延长。中毒量：会引起各种心律失常，心电图也会有相应变化。2、对神经、内分泌的作用：交感-副交感神经系统：治疗量:负性频率作用兴奋迷走神经中枢及外周—心率↓；中毒量：兴奋交感神经中枢及外周↑—各种心律失常中毒量：兴奋延脑催吐化学感受区—呕吐;严重中毒：兴奋中枢神经↑—行为或精神失常,惊厥。2、对神经—内分泌的作用：神经内分泌作用：地高辛可抑制RAS；强心苷促进ANP分泌，恢复ANP受体敏感性而对抗RAS，产生利尿作用。3、对血管及肾脏的作用：血管作用：收缩血管平滑肌→外周阻力↑→局部血流↓；CHF时，强心苷直接/间接抑制交感＞其缩血管效应→局部血流↑肾脏作用：1）正性肌力作用肾血流量↑间接利尿2）竞争性拮抗醛固酮肾小管对Na+重吸收直接利尿【临床应用】【临床应用】【临床应用】【临床应用】胃肠道反应：注意与CHF未控制症状相区别CNS：眩晕、头痛、疲倦、失眠；视觉障碍（黄视、绿视、复视等，停药指征）心脏反应：各种心律失常，危险！！！快速型心律失常：室早多见早见，甚至室颤。缓慢性心律失常：窦性心动过缓、房室传导阻滞。停药过速性心律失常：静脉滴注钾盐苯妥英钠利多卡因：室性过速及心室颤动静脉注射地高辛抗体Fab片段心动过缓或房室传导阻滞：阿托品解救1.明确中毒症状，停药指征（心电图监测）2.血药浓度监测:地高辛>3ng/ml,洋地黄毒甙>45g/ml--停药。3．注意药物相互作用：排钾利尿药：低血钾—加重毒性，注意补钾给药方法：磷酸二酯酶Ⅲ抑制剂：米力农（milrinone），维司力农（vesnarinone）机制：抑制心血管内磷酸二酯酶Ⅲ→cAMP降解→正性肌力和扩血管→外周阻力↓→心输出量↑。应用：用于心衰短时间的支持疗法，尤其对强心苷、利尿药、扩血管药反应差者。长期应用可增加死亡率，缩短生存时间。非强心苷类正性肌力药物利尿药治疗CHF利尿药治疗CHF的机制临床应用血管紧张素转化酶抑制药血管紧张素转化酶抑制药血管紧张素转化酶抑制药循环和局部组织中的ACEACEI临床应用与评价AngII受体(AT1)拮抗药效应作用及机制：上调β1受体，拮抗过高的交感效应（HR、心肌收缩力、肾素分泌、RAS）抗心律失常与抗心肌缺血作用carvedilol兼有阻断α受体、抗生长及抗氧自由基等作用，长期应用降低死亡率，提高生存率。β受体阻断药的应用注意血管扩张药扩张小动脉血管扩张药扩张静脉↓↓外周阻力↓回心血量↓↓↓后负荷↓↓前负荷↓改善心功能↓LVFP↓LVEDP↓氧耗↓肺楔压前负荷升高为主：扩张静脉为主的硝酸酯类后负荷升高为主：扩张动脉为主的肼屈嗪等前后负荷都升高者：兼顾用药钙拮抗药：氨氯地平（Amlodipine）思考题ThankYou!结束