特殊情况下的缺血性卒中溶栓Lancet2010;375:1695-703.Lancet2010;375:1695-703.“暨南大学附属第一医院卒中绿色通道专用章”开具卒中急诊医嘱时间：___时___分。减少院内延误，提高溶栓率7管理出疗效！管理出疗效！容易导致MCA主干闭塞、容易出血转换、可能在溶栓时神经功能缺损过重(NIHSS>25,NINDS排除标准)ASA2007:Cautionshouldbeexercisedintreatingapatientwithmajordeficits韩国155例回顾性分析：CEVsnonCE:临床预后较差，ICH增高，是溶栓后不完全再通、对rt-PA反应不佳、临床预后不良和颅内出血的预测因素.1)其他研究，包括中国的资料：显示AF导致的CE溶栓效果欠佳临床上有观点：对AF为代表的CE是否溶栓存在质疑心源性脑栓塞不是国际、国内指南中溶栓的禁忌症几个代表性的溶栓研究并未排除AF或其他心源性栓塞NINDS研究中纳入了115例AF患者，结果显示卒中后3个月溶栓组神经功能康复优于安慰剂组Molina等72例病例对照研究，发现CE溶栓后早期再通率明显增高，梗塞体积更小；虽ICH也增高，但3个月时生活独立能力明显高于安慰剂组。1)(2).急性大血管闭塞的溶栓ESH20086h内的急性MCA闭塞，可考虑动脉内溶栓（IIB）。1,2)急性BA闭塞时，推荐将动脉内溶栓用于经过筛选的患者(IIIB)。即使>3h，BA闭塞仍可考虑静脉溶栓（IIIB）。3)ASA2007<6h的MCA闭塞，不适用静脉溶栓的病人，可考虑动脉溶栓；但静脉溶栓适应症的病人一般仍应静脉溶栓。1,2)(3).急性BA闭塞动脉溶栓或静脉溶栓？几个相关现象小卒中：NIHSS<3,<5,总体较轻，定义不一致！症状波动：NIHSS波动，NIHSS>3RISS：rapidlyimprovingstrokesymptoms,NIHSS>3临床研究未纳入溶栓人群NINDS试验中，由于卒中症状很快改善(RISS)：排除约13％的患者中国九五攻关：溶栓纳入标准，肌力<4级。较轻的病人不属于纳入范围。如何有效防止小卒中后短期内恶化？小卒中/好转/波动的患者的溶栓如何有效防止小卒中后短期内恶化？UniversityofNewMexico回顾性分析2005-01至2010-07，<3h，NIHSS≤5rt-PA溶栓病人Vs非溶栓病人小卒中/好转/波动的患者为何不溶栓？ArchNeurol.2008;65(8):1041-1043小卒中/好转/波动的患者是否溶栓？BleedingRiskAnalysisinStrokeImagingBeforeThrombolysis:BRASIL北美、欧洲、亚洲13个中心，570例rt-PA标准化静脉溶栓，<6hr内首次GRE。MB：SICH5.8%VS2.7%(noMB),P=0.17ThedatasuggestthatifthereisanyincreasedriskofSICHattributabletoCMBs,itislikelytobesmallandunlikelytoexceedthebenefitsofthrombolytictherapy.Stroke.2007;38:2738-2744.所有RCT中，年龄上限为80岁>80y缺血性卒中预后，明显差于<80y者各国均有开展>80y患者的溶栓临床实践，但效益/风险?VISTA研究：Influenceofageonoutcomefromthrombolysisinacutestroke:acontrolledcomparisoninpatientsfromtheVirtualInternationalStrokeTrialsArchive(VISTA)Stroke.2010Dec;41(12):2840-8.Epub2010Oct28.VISTA研究Stroke.2010Dec;41(12):2840-8.Epub2010Oct28.1585thrombolysed,4232controlsubjects;20.5%wereaged>80years(85.1±3.4y).thrombolysedcontrolBaselineNIHSS14(median)13P<0.05mRSat90dbetterworseP<0.0001OR,1.39;95%CI,1.26to1.54youngP<0.0001;OR,1.42;95%CI,1.26to1.59elderlyP=0.002;OR,1.34;95%CI,1.05to1.70.Intravenousthrombolysisina