定义与界定流行病学概况注意假性难治性高血压干扰降压的常见药物一例43岁女性发现高血压后曾应用3种降压药无效。住院详问病史发现：发现高血压前口服避孕药已2年，停服避孕药，2月内血压恢复正常。发病机制易患因素治疗荟萃分析，NSAID能升高平均动脉压5mmHg（包括阿司匹林）。NSAID能使利尿剂、ACEI、ARB降压疗效减弱；易感人群中由于抑制了前列腺素致水、钠潴留、老年病人，糖尿病，慢性肾病（CKD）者更甚。CKD贫血时EPO可使血压明显升高。继发性高血压OSA原醛新确诊高血压患者的原醛发病率11.2%(PAPY)Lorena对609例高血压患者筛查，在1、2、3、级高血压患者中，原醛发病率分别为1.99%，8.02%和13.2%。难治性高血压患者中原醛发病率为17%-23%。分型检测指标：腹部肾上腺增强CT、清晨卧立位醛固酮/肾素比值、有较高阴性预测值，但特异性较低（难治性高血压常为低肾素性高血压）。若比值为20-30则强烈提示为原醛，但要注意醛固酮拮拮抗剂应用用后对检测的影响。血浆醛固酮与肾素比值（ARR）ARR阳性患者需选择高钠负荷试验（操作繁琐，国内已很少开展）；氟氢可的松抑制试验（已很少用）；生理盐水试验和卡托普利确诊或排除。生理盐水输注试验：试验前20天尽量停一切降压药试验日8Am取血测肾素，醛固酮，皮质醇，18-OHB(18-羟皮质酮）静脉输入0.9%N、S、1250ml,速度8.3ml/min。滴完后再作上述指标检测<5mg/dl可排除原醛。敏感性95.4%、特异性93.9%。18-OHB/皮质>3.7为醛固酮腺瘤<3为特发性醛固酮增多症。心功能不全、血压控制困难、低钾者易发生心衰和高血压危象。卡托普利试验双侧肾上腺静脉采血（AVS）检测上述各指标属原醛分型金标准。可确诊、鉴别醛固酮腺瘤和特醛。与手术符合率90%。病例肾上腺增强CT示右肾上腺肿瘤（见示图）肾上腺增强CT示右肾上腺肿瘤（见示图）4月29日手术切除证实为醛固酮肿瘤（见下图）术后2月复查血压、血钾正常，停降压药。术后3月血压、血钾正常。肾动脉狭窄治疗药物治疗2.利尿剂难治性高血压患者体内均有不同程度的隐性液体潴留，故利尿剂最好应用。氯噻酮较氢氯噻嗪好。CKD肌酐清除率＜30ml/min者需用襻利尿剂，长效的托塞米（Torsemide）可能更好。3.醛固酮拮抗剂一项研究的入选对象为平均应用4种降压药为能达标的难治性高血压，结果加用螺内酯12.5～50mg/d,血压降低25/12.5mmHg.阿米洛利（Amiloride):作用在肾远曲小管和集合管，拮抗上皮钠通道，属间接醛固酮拮抗剂。一项研究38例低肾素高血压应用多种降压药（包括一种利尿剂）为能达标。用阿米洛利2.5/氢氯噻嗪25mg代替以往利尿剂。血压下降31/15mmHg。另一项研究为双盲对比。在入选者曾经应用钙拮抗剂和两种利尿剂（92%噻嗪类；8%襻利尿剂）为达标基础上分别应用阿米洛利10mg，螺内酯25mg。第三组为两药相加，结果阿米洛利组血压下降12.2/4.8mmHg;螺内酯组下降7.3/3.3mmHg,两药相加组下降14.4/5.1mmHg。说明联用更好，阿米洛利较螺内酯好些。缺点：阿米洛利有增加血浆肾素活性。螺内酯致男性乳房肿痛，在老年、糖尿病CKD或正用ACEIARB或NSAID患者中产生高血钾。提示：醛固酮拮抗剂有效可能有未被发现的原醛或许多药物引起的醛固酮分泌增多。时辰降压治疗(Chronotherapy)常规降压药受昼夜代谢规律、胃肠排空、药物经肝脏代谢等影响，降压幅度有变化。长效降压药大多不能在24小时内恒定降压，在药物作用最后几个小时出现降压作用下降。有研究发现：60%的难治性高血压为非杓型高血压。提示应考虑服药时间。最近一项研究纳入700例难治性高血压患者，与早晨一次服用降压药相比，夜间服药者血压得到控制增加一倍。晨峰血压也获解决。美国建议哪些药物可用于时辰降压？钙拮抗剂、ACEI、α阻滞剂、利尿剂。β阻滞剂夜间服用无效。ARB仅缬沙坦有研究，未能获益。时辰降压新药CORE（Verapamil制剂）CardizemLA（Dilfiazem制剂）探索治疗难治性高血压的新疗法图1.4.1CVRx®Rheos降压系统共纳入38例顽固性高血压患者。3年的中期研究结果显示，血压下降达31/21mmHg。FDA批准的随机双盲临床试验正在进行中。2、射频消融肾脏交感神经交感神经系统，特别是肾脏交感神经的传入和与传出纤维被认为在高血压病慢性进展过程中起关键作用。长期来，阻断肾脏交感神经后能否降压一直引人关注。注意假性难治性高血压易患因素继发性高血压OSA<5mg/dl可排除原醛。敏感性9