一、真菌感染的预防与开始治疗时机病例1诊断：系统性真菌感染感染性休克胆道感染多脏器功能衰竭重症急性胰腺炎南京军区总医院普通外科研究所SICU等到确诊时，病人往往失去治疗的机会对于有真菌感染高危因素的ICU病人，均应考虑预防用药对于可疑真菌感染的病人，应尽早开始经验治疗，EpidemiologyofsepsisintheUSMartinetal.NEJM(2003)348;1546-1554真菌感染的预防（Prophylaxis）预防治疗：经肠道给予抗真菌药物白念热带念近平滑念克柔念平滑念新生隐球菌荚膜组织胞浆菌皮炎芽生菌粗球孢子菌巴西副球孢子菌卡氏肺孢子虫烟曲霉毛霉根霉镰刀霉近年ICU真菌感染的特点ICU念珠菌组成至少需要200mg/d生物有效利用剂量伊曲康唑才可以显著降低侵袭性真菌感染侵袭性念珠菌和曲霉菌感染真菌感染相关死亡率病人存活率%可疑临床表现二、在同一病人可能发生两种真菌感染或细菌真菌混合感染病例2大扶康0.4／日7天大扶康0.6／日7天5氟胞嘧啶5g/日VD两性霉素Ｂ脂质体250mg／日7后患者体温开始下降20天血培养仍阳性两性霉素Ｂ脂质体300mg／日加大扶康0.4/日停普通抗生素16天入院第66天死于感染性休克最后血培养：大肠埃希菌启示：危重病人可能存在真菌与普通细菌混合感染同一病人可能发生两种或两种以上的真菌感染三、剂量和疗程入院前情况诊断抗真菌治疗体温变化血常规的变化（WBC）200mgBid连续2天氟康唑的推荐用法：首剂：0.4/d静滴，维持量0.2/d当前ICU的实际用法：常规的治疗剂量：0.4-0.8/d,甚至1.0-1.2/d念株菌血症（粒细胞减少成人）首选AmB0.7-1.0mg/kg.divLFAmB3-6mg/kg.div卡泊芬净替代：氟康唑6－12mg/kg.dIVorpo时间：最后血培养阴性后，并症状体征消失后14天深部曲霉菌病病例03-05-11,转入肾科，间断血透03-05-28出院，门诊间断血透，03-06小便恢复,BUN/Cr下降，03-10停止血透，轻度氮质血症、门诊随访启发真菌感染的病人出现急性肾功能衰竭机会增多而且通常是脓毒症相关急性肾功能衰竭Sepsis-relatedAcuteRenalFailure（SR－ARF）抗真菌药物都有不同程度的肾毒性SR－ARF的临床特点肾功能的变化尿量的变化姓名：吴**性别：男年龄：49岁入院日期：2003年7月12日出院日期：2003年11月16日03-6-24发病，当天外院急诊行胰周坏死组织清除＋胃、空肠造口＋腹腔引流术。术后患者一直处于发热，呼吸困难，机械通气，7-12转入我院更换原乳胶引流管为双套管引流7-24：在全麻下行手术行胰周坏死组织清除＋腹腔冲洗引流术。8-9患者感染性休克，血培养：热带念珠菌生长。肝功能、肾功能障碍，大扶康0.6/日，但效果不佳，持续高热，血培养持续阳性8-15更换两性霉素B脂质体250mg/日，全身情况改善肾功能、肝功能好转8-28大扶康0.6/日深部曲霉菌病五、肾衰与CRRT时抗真菌药物剂量的调整判断肾功能损害程度CLcr=(140-年龄)×体重/血肌酐浓度(umol/L)×0.81血肌酐浓度1mg/dl×88.4≈uLmol/L正常人肌酐清除率男性约为120ml/min,女性约为105ml/min药物剂量调整确定维持剂量根据肾衰程度粗略估计用药量MaderzoEG提出DREM(doseinginrenopathybyeasy-to-usemultipliers)的简易算式Lancet,1992,340(9):767.确定维持剂量病例头孢吡肟持续肾脏替代疗法(CRRT)病人抗真菌药物剂量的调整许多急性肾衰的重症病人都伴有严重感染，需要≥1种的抗生素治疗接受CRRT治疗的病人药物清除率变异极大与接受间歇性血液透析治疗的病人相比，接受CRRT的病人抗生素使用剂量的相关资料极少ICU中最常用的CRRT方法在重症病人中因为多种因素的综合作用，使药物的药代动力学变得十分复杂这些因素包括：药物因素病人因素CRRT机械因素CRRT时对药代动力学的影响因素常见几种抗真菌药物分子量和血浆蛋白结合率二、病人因素三、CRRT机械因素大扶康0.4／日7天大扶康0.6／日7天5氟胞嘧啶5g/日VD两性霉素Ｂ脂质体250mg／日7后患者体温开始下降20天血培养仍阳性两性霉素Ｂ脂质体300mg／日加大扶康0.4/日停普通抗生素16天入院第66天死于感染性休克最后血培养：大肠埃希菌三、剂量和疗程抗真菌治疗启发五、肾衰与CRRT时抗真菌