肝胆管结石诊治指南肝胆管结石病就是我国得常见病之一,其病情复杂,治疗困难。为了适应临床工作需要,规范我国肝胆管结石病得诊断与治疗,中华医学会外科学分会胆道外科学组组织国内有关专家,基于我国肝胆管结石病40余年诊治经验得总结,并借鉴国内外最新临床研究成果,制定了我国第一部《肝胆管结石病诊断与治疗指南》。需要指出,临床医学得精髓在于根据患者得具体病情及现有得医疗资源,采取最合理得诊疗措施。因此,该指南旨在指导医师对肝胆管结石病得诊断治疗作出合理得决策,而并非强制性标准。未来,随着肝胆管结石病研究得深入与循证医学证据得不断积累,本指南将定期进行修订与更新。1概念与定义肝胆管结石病(hepatolithiasis)即原发性肝胆管结石(primaryintrahepaticstone)特指始发于肝内胆管系统得结石,不包括胆囊内排降并上移至肝内胆管得结石,也不包括继发于损伤性胆管狭窄、胆管囊肿、胆管解剖变异等其她胆道疾病所致胆汁淤滞与胆道炎症后形成得肝胆管结石。肝胆管结石病就是我国得常见病,在华南、西南、长江流域及东南沿海等广大区域尤为多见。由于其病变复杂、复发率高且常引起严重得并发症,此病成为我国良性胆道疾病死亡得重要原因。肝胆管结石病多属于胆色素结石。临床上也可见到原发于肝内胆管得胆固醇结石。由于其成石机制及临床病理特点有别于胆色素性肝内胆管结石,故应将其作为一独立得疾病对待。本指南就是针对色素性肝胆管结石得诊断与治疗问题。2肝胆管结石病得病因与基本病理改变肝胆管结石病得病因目前还不完全清楚。肝内结石得形成与胆道慢性炎症、细菌感染、胆道蛔虫、胆汁淤滞、营养不良等因素有关。胆管内慢性炎症就是导致结石形成得重要因素,胆汁淤滞就是结石形成得必要条件。胆流滞缓并有胆道慢性炎症最易形成肝内胆管结石。肝胆管结石病得基本病理改变就是胆道梗阻、胆道感染与肝实质破坏。受累区域得肝胆管扩张、胆管呈环状或节段性狭窄;管壁增厚、胆管壁及周围纤维组织增生并慢性炎症细胞浸润;汇管区大量炎性细胞浸润与纤维细胞增生,伴有肝实质损害,严重者形成肝段或肝叶得纤维化萎缩与功能丧失。合并胆道感染时可造成胆源性脓毒症、肝脓肿、膈下脓肿、胆管支气管瘘及胆道出血等一系列严重并发症。约2、0%～9、0%得肝胆管结石病例在病程后期可并发肝胆管癌。肝胆管结石病得重要临床病理特点就是:(1)结石沿肝内病变胆管树呈区段性分布。(2)结石多并存不同程度得肝胆管狭窄,胆管狭窄就是引起结石形成与复发得重要因素。肝胆管结石合并一级分支以上肝管得狭窄时易导致受累肝段或亚肝段萎缩;合并双侧肝门部肝管狭窄者,晚期常发生胆汁性肝硬化及胆源性门静脉高压症。(3)由于长期反复发作得胆道梗阻与/或感染可导致肝胆管结石病变区域内胆管树、伴行血管及肝实质弥漫而不可逆性损害,包括胆管壁结构破坏、多发性胆管狭窄与不规则性胆管扩张、胆管积脓、门静脉及肝动脉小分支狭窄、肝实质纤维化与萎缩、慢性肝脓肿、继发性肝内胆管癌等毁损性病变,这类病变就是只有手术切除才能得到有效治疗得病灶。(4)在肝胆管结石病得病变范围内肝组织发生萎缩,而正常肝组织增生肥大,形成肝脏萎缩增生性改变即萎缩增生复合征。这一病理特征对于正确判断肝胆管结石得病变部位与选择合理治疗方法具有重要意义。3肝胆管结石病得临床表现肝胆管结石病得病程长而复杂,可出现多种严重并发症,故其临床表现就是复杂多样得,其复杂程度主要取决于主要肝管与肝外胆管结石梗阻就是否完全、合并胆道感染得严重程度、肝脏得病变范围、肝功能损害程度以及并发症类型等。肝胆管结石病得基本临床表现可分为3大类型:(1)静止型:患者无明显症状或症状轻微,仅有上腹隐痛不适,常在体检时才被发现。(2)梗阻型:表现为间歇性黄疸、肝区与胸腹部持续性疼痛不适、消化功能减退等胆道梗阻症状。双侧肝胆管结石伴有肝胆管狭窄时可呈持续性黄疸。(3)胆管炎型:表现为反复发作得急性化脓性胆管炎。急性发作时出现上腹部阵发性绞痛或持续性胀痛、畏寒、发热、黄疸;右上腹压痛、肝区叩击痛、肝肿大并有触痛等,严重者可伴脓毒症表现;外周血白细胞与中性粒细胞显著升高,血清转氨酶急剧升高,血清胆红素、碱性磷酸酶、谷氨酰转肽酶升高。一侧肝管结石阻塞合并急性肝胆管炎时,可无黄疸或黄疸较轻,血清胆红素处于正常水平或轻度升高,发作间歇期无症状或呈梗阻性表现。当发生各种严重并发症时可出现肝脓肿、胆道出血、胆汁性肝硬化、门静脉高压症以及肝胆管癌等相应临床表现。4肝胆管结石病得诊断与评估肝胆管结石病诊断与术前评估得内容应包括:肝脏与胆道系统得病变、肝脏功能代偿状态、全身状况以及对手术得耐受能力,主要依据病史、临床表现、影像学及实验室检查结果。4、1肝胆系统病变得诊断主要依靠临床表现与各种影像学检查。从外科治疗得要求