劳动能力鉴定申请表惠州市劳动能力鉴定委员会：被鉴定人：身份证号码:工伤认定书编号：，伤病时间：受伤部位：最终医疗诊断结论：申请鉴定类别：申请人：申请人身份证号码：住所：用人单位意见（盖章）联系电话：联系电话：申请日期：年月日年月日惠州市劳动能力鉴定须知一、鉴定（确认）类别包括：1、工伤（患职业病）职工劳动功能障碍程度的鉴定，2、生活自理障碍程度的鉴定，3、因伤（病）申请提前退休的劳动能力鉴定，4、医疗终结期和停工留薪期的确认，5、旧伤复发的确认，6、医疗终结期后仍需治疗的确认，7、辅助器具安装、维修、更换的确认，8、其他受委托的劳动能力鉴定。二、工伤伤残等级鉴定应在伤情、病情治愈或相对稳定。申请病退的、本人应写出书面申请，所在单位签名意见并盖章（失业的提交失业证复印件）。三、申请或鉴定时应携带工伤认定书，被鉴定人的身份证原件及复印件、所有病历资料和原有的影像及化验资料、6张一寸近期免冠正面照片。并于鉴定之日后的20—40天内到原申请受理部门凭鉴定回执领取鉴定结论及相关资料。四、申请复审鉴定的，应向市劳动能力鉴定委员会办公室交回原来所有鉴定结论文书。申请旧伤复发鉴定必须提供第一次鉴定结论或相关医疗资料。申请伤病因果关系鉴定必须提供疾病的明确诊断依据。申请延长治疗期鉴定必须要有医生的明确意见和治疗方案。自劳动能力鉴定结论作出之日起1年后，工伤职工或者其近亲亲属、所在单位或者经办机构认为伤残情况发生变化的，可以申请劳动能力复查鉴定。五、申请职业病诊断或鉴定的，请到省或惠州市卫生行政部门指定的机构办理。