诊断学教学胸部查体第一节胸部得体表标志第二节胸壁、胸廓与乳房检查第三节肺部检查胸骨上切迹胸骨柄胸骨角腹上角剑突1、第二肋软骨2、标志支气管分叉3、心房上缘4、第5胸椎水平5、上下纵隔交界胸骨角前正中线锁骨中线胸骨线胸骨旁线腋前线腋窝胸骨上窝锁骨上窝锁骨下窝侧胸部体表标志静脉皮下气肿:肺、胸膜破损,气体逸出胸壁(胸骨)压痛肋间隙12二、胸廓正常及异常形态正常儿童及男子乳房不发育,一般不明显,乳头多位于锁骨中线第4肋间。女性乳房在青春期逐渐发育、增大,呈半球形,乳头也逐渐拉长成圆柱形。检查乳房时应按正确得顺序,充分暴露,并光线充足。病人采取坐位或仰卧位,分视诊与触诊两步进行。1、对称性:两侧就是否对称2、皮肤情况:(1)发红:炎症或癌性淋巴管炎。(2)溃疡:乳腺癌及胸壁结核。(3)桔皮征:皮肤呈“桔皮”或“猪皮”样,为乳腺癌得特殊体征。3、乳头:(1)乳头回缩:近期发现则极有可能为癌变。(2)分泌物:常提示乳腺导管病变。乳房分区检查顺序:先查健侧,后查患侧;外上——外下——内下——内上。检查手法:用手指与手掌平放在乳房上,用指腹轻施压力,用旋转与滑动触诊法,每侧均由外上象限开始。检查内容:有无红肿热痛及包块,乳头有无硬结,弹性变化及分泌物等。一、视诊:正常呼吸运动:稳定而有节律,双侧对称腹式呼吸---男性与儿童为主(膈肌)胸式呼吸---女性为主(肋间肌)12—20次/分,与脉搏之比1:4,新生儿可达44次/分。1、呼吸过速:发热2、呼吸过缓:麻醉3、呼吸深度:浅快:腹水、呼吸肌无力深快:(kussmaul呼吸)见于酸中毒正常节律:均匀而整齐1、潮式呼吸(Cheyne-Stokes):中毒、中枢神经疾病2、间停呼吸(Biots):呼吸中枢受损、临终前3、抑制性呼吸:胸膜炎、胸骨骨折4、叹息性呼吸:功能性,如神经衰弱(一)胸廓扩张度:(thoracicexpansion)将双手掌平放在胸廓两侧得对称部位,嘱患者深呼吸,比较两侧得呼吸运动有无差别。单侧减弱:大量气胸,胸腔积液胸膜增厚,肺不张双侧减弱:肺气肿(二)语音震颤(vocalfremitus)语颤减弱或消失------肺泡含气过多(肺气肿)、支气管阻塞、胸腔积液、积气胸膜增厚、粘连。皮下气肿。语颤增强-----肺炎性浸润(肺炎)与实变,大空腔伴共鸣效应。双手掌部或尺侧缘置于前下侧胸壁(稍向内用力),嘱患者深呼吸,注意有无皮革摩擦得感觉,常见于胸膜炎。(一)叩诊得方法直接叩诊法间接叩诊法(二)叩诊得顺序自上向下左右对称先前胸,后背部及两侧手法:左手得中指第2指节前端作为叩诊板,右手得中指指端作为叩诊锤,以垂直得方向叩击于扳指,判断声音。注意:叩诊前臂应尽量固定不动,由腕关节得运动予以实现,叩击力量要均匀,轻重适宜,叩击动作应短而稍快,每次扣击2-3下。间接叩诊手法示意图1、正常肺区叩诊肺上界---肺尖得宽度,4~6cm,又称kronig峡。变窄--肺结核增宽--肺气肿肺前界—心脏绝对浊音界肺下界—三条线:(锁骨中线、腋中线、肩胛线)分别位于第6-8-10肋间隙上先叩出正常肺下界,再分别于吸气、呼气时叩出肺下界得位置,测量两者间距离,正常6～8cm。清音(正常)过清音浊音鼓音实音清音(Resonance):正常Lung实音(Flat):实体脏器、骨、肺实变MusclesandBones浊音(Dull):实体脏器被肺遮盖部分overHeartandLiver鼓音(Tympanic):空腔脏器overStomachorabdomen过清音:含气过多——COPD清音(Resonance):Lung实音(Flat):SpinousProcessandScapula正常呼吸音异常呼吸音附加音——干、湿啰音胸膜摩擦音肺泡呼吸音(Vesicularbreathsounds)支气管呼吸音(Bronchialbreathsounds)支气管肺泡呼吸音(Bronchovesicularbreathsounds)机理:支气管湍流特点:呼气强高长“ha-ha”部位:喉、胸骨上窝背部C6、7T1、2特点:混合性:吸气音与肺泡呼吸音相似,呼气音与支气管呼吸音相似。部位:胸骨两侧第1、2肋间,肩胛间区第3、4胸椎水平及肺尖前后部。机理:肺泡弹性得变化气流得变化特点:吸气时闻及,时相长,音调高,音响强,“fu-fu”音。部位:大部分肺野1、异常肺泡呼吸音(abnormalbreathsound)A、减弱或消失:呼吸无力或受限B、增强:缺氧、需氧增加、酸中毒C、呼气延长:哮喘