中医师承申请表最新文档(可以直接使用，可编辑最新文档，欢迎下载）传统医学师承出师考核申请表姓名性别民族出生年月籍贯出生地点参加工作时间现从事主要职业学历学位身份证号码单位名称通讯地址及邮政编码本人档案存放单位、地址及邮政编码联系传真电子邮件地址个人简历起止年月学习（工作）单位肄毕业结指导老师姓名指导老师单位指导老师职称指导老师工作年限指导老师联系电话指导老师通讯地址指导老师主要学术思想、临床经验和学术专长指导老师意见签名：年月日核准指导老师执业的卫生、中医药行政部门初审意见印章年月日省级中医药管理部门审核意见印章年月日1．一律用蓝黑墨水钢笔或中性笔填写，内容要具体真实，字迹要端正清楚。2．表内的年月时间，一律用公历阿拉伯数字填写。3．相片一律用近期一寸免冠正面半身照。4．个人简历应从小学写起。附件2：中医医术确有专长人员（多年实践人员）医师资格考核申请表姓名性别照片出生年月民族文化程度政治面貌健康状况现从事主要职业工作单位家庭地址通讯地址联系户籍所在地身份证号码医术实践地点3092878D0磐340538505蔅[7Wt349468882袂医术实践时间年月至年月医术专长近五年服务人数学习途径自学□家传□跟师□自创□医术渊源个人学习经历医术实践经历医术专长综述回顾性中医医术实践资料5例（需提供患者真实姓名、住址、，以附件形式附后）本人承诺所填报信息全部真实准确，如有虚假，个人自行承担后果。本人签字：日期：年月日3396984B1蒱238685D3C崼234225B7E孾403049D70鵰D277186C46汆s推荐材料一推荐医师基本情况姓名性别职称民族专业联系身份证号码医师资格证书编码314597AE3竣>26463675F束3012075A8疨225295801堁9o_医师执业证书编码工作单位推荐医师意见本人承诺推荐内容真实准确。推荐医师签字：年月日推荐材料二推荐医师基295047340獀Z2557063E2揢0282496E59湙30843787B硻本情况姓名性别职称民族专业联系身份证号码医师资格证书编码医师执业证书编码工作单位推荐医h406669EDA黚269946972楲362018D69赩G312907A3A稺B师意见本人承诺推荐内容真实准确。推荐医师签字：年月日县级中医药主管部门意见（初审意见）审核人签字单位负责人签字（单位公章）年月日地市级中医药主管部门意见（复审意见）审核人签字单位负责人签字（单位公章）年月日26683683B栻t35167895F襟3837795E9闩省级中医药主管部门意见（审核意见）审核人签字单位负责人签字（单位公章）年月日填表说明1.本表供中医医术确有专长人员（多年实践人员）申请参加医师资格考核时使用。2.一律用钢笔或签字笔填写，内容要具体、真实，字迹要端正清楚。3.第1－2页由申请人填写，第3-4页由推荐医师填写，由各级中医药主管部门填写。4.表内的年月日时间，一律用公历阿拉伯数字填写。5.照片应为申请人近期二寸免冠白底照片。6.文化程度：填写申请人目前所取得的最高学历。7.工作单位：没有工作单位者，填“无”。8.医术实践地点：应具体到XX省（区、市）XX市（地、州、盟）XX县（区、旗）XX乡（镇、街道）。9.医术专长：应包括使用的中医药技术方法和擅长治疗的病证范围。10.近五年服务人数：是指近五年内应用医术专长服务的人数。11.医术渊源：包括中医医疗服务类非物质文化遗产传承脉络、家族行医记载记录、医籍文献等。12.个人学习经历：包括文化学习和医术学习经历。13.医术专长综述：包括医术的基本内容及特点描述、适应症或适用范围、安全性及有效性的说明等。14.推荐医师基本情况：需附推荐医师医师资格证书、医师执业证书复印件。15.推荐医师意见：包括被推荐人姓名、医术专长和推荐理由等。附件2：中医医术确有专长人员（多年实践人员）医师资格考核申请表姓名*性别男照片出生年月1*民族汉文化程度*政治面貌群众健康状况良好现从事主要职业*3761892F2鋲z|2556363DB換&37534929E銞工作单位*家庭地址*通讯地址**联系*户籍所在地*身份证号码*医术实践地点*医术实践时间201*年7月至2021年*月3298480D8胘325387F1A缚"d25116621C戜312837A33稳405759E7F鹿医术专长内服药治疗小儿厌食病代码：BEZ070近五年服务人数约3000学习途径自学医术渊源本人于2000年考入*开始中药学的