目的要求：了解利尿药的概念、作用部位与作用方式、分类。掌握各类利尿药的作用部位、作用机制、临床应用及不良反应。熟悉脱水药的共同特性、药理作用与应用特点。一．概述：（一）定义：作用于肾脏，排出电解质和水。主要治疗水肿，排出过剩Na+、H2O。可用于高血压、心衰及药物中毒等。（二）分类：依最大排钠能力、药物来源分三类。二．利尿药作用的生理基础及作用方式：（一）增加肾小球滤过：原尿；肾小球滤过率（GFR）。球－管平衡→增加GFR药利尿效果不明显；GFR下降时则有明显利尿作用。（二）抑制肾小管重吸收：各段肾小管结构和功能等方面差异，其重吸收能力、重吸收对象以及对各种利尿药的反应都不尽相同。利尿药几乎都是抑制Na+重吸收：1．重吸收量：近曲小管重吸收受影响时，以下各段肾小管可出现代偿性重吸收增加。作用于髓袢升支粗段的药利尿显著：①重吸收能力极强；②解剖位置重要；③影响尿液浓缩和稀释。呋塞米等抑制该段尿液稀释和浓缩。2．重吸收方式与利尿药：（1）抑制主动重吸收－Na+泵：呋塞米等抑制髓袢升支粗段Na+-K+-2Cl－共同转运子，减少Na+和Cl－重吸收。噻嗪类仅抑制髓袢升支粗段皮质和远曲小管前部，中等强度利尿。（2）抑制H+-Na+交换、K+－Na+交换：H+-Na+交换：近曲、远曲和集合管有泌H+功能，形成电位差，管腔液中的Na+即顺电位梯度被再吸收入细胞内，Na+再经管腔膜Na+-K+-ATP酶转运入组织液。受碳酸酐酶影响；乙酰唑胺。Cl－-碱交换子K+－Na+交换：远曲小管和集合管进行，与醛固酮有关。螺内酯竞争醛固酮受体而保钾利尿。作用于远曲和集合管以上节段的利尿药，可代偿性增加K+-Na+交换。※Cl－-碱交换子：近曲小管远段进行（！）（三）影响肾小管通透性：逆流倍增系统致皮质和髓质渗透压差，使各段小管对水和各电解质的通透性不同。氨苯蝶啶等阻断远曲和集合管Na+通道，可认为是影响通透性。广义上利尿药均为影响肾小管通透性。（四）改变小管液渗透压：利尿药几乎都是影响肾小管功能，改变小管液渗透压；广义上都是渗透性利尿药。脱水药提高小管液渗透压，影响终尿浓缩而产生脱水利尿，故称渗透性利尿药。（五）利尿与电解质排泄：Na+、Cl－排泄均增加；除留钾利尿药外，均可促进K+排泄。噻嗪类略有抑制碳酸酐酶抑制作用，可稍使HCO3－的排出增加。长期反复用利尿药可致低Na+、低Cl－性碱血症；影响Mg2+和Ca2+的再吸收。三．常用利尿药：（一）高效利尿药：呋塞米（Furosemide，速尿、呋喃苯氨胺）依他尼酸（ethacrynicacid，利尿酸）布美他尼（bumetanide，丁苯氧酸）【药理作用】1．特点：作用强大、迅速、短暂；量效关系明显；干扰因素少。2．作用机制：原发→尿稀释；继发→尿浓缩。3．血流动力学变化：增加肾血流，提高GFR，保护肾功；缓解肺淤血、心衰。【临床应用】1．水肿：严重水肿；顽固性水肿。2．急性肺水肿和脑水肿。3．急性肾功衰。4．促进毒物排泄。5．高钙血症：抑制钙重吸收。【不良反应】1．水、电介质紊乱：低血容量；低Na+、K+症；低Cl-性碱中毒；低血Mg2+等。2．耳毒性：耳鸣、听力下降、暂时或永久性耳聋；避与链庆等合用；剂量。3．高尿酸血症：竞争有机酸分泌通道。4．其他：呕吐、腹泻、消化道出血等。【体内过程】口服60～70分钟达峰，持续4～6小时；静脉给药30分钟达峰，维持2～4小时；迅速经肾小球过滤和近曲小管分泌而排出，反复给药无蓄积性。※布美他尼作用强（呋噻米的40～60倍）用量小，作替换药。（二）中效利尿药：噻嗪类氢氯噻嗪（双氢克尿噻）【作用与应用】1．作用特点：（1）口服易吸收：（2）作用温和：（3）毒副作用少：（4）维持时间较长：2．应用：（1）利尿：影响袢升支粗段皮质部。各型水肿：轻、中度心性水肿首选；肾性水肿效果取决于肾功；肝性水肿效果差。可促进小管上皮细胞基侧钠-钙交换，抑制高尿钙引起的肾结石。（2）抗利尿：治疗尿崩症。①抑制磷酸二酯酶，增加远曲和集合管细胞内cAMP，对水通透性提高，重吸收增加。②细胞外液Na+降低，血浆晶体渗透压降低，渴觉减少，饮水减少，尿量因而减少。【体内过程】口服吸收较完全，1～2小时出现作用，持续12小时左右；主要分布在肾脏；可通过胎盘；主要经近曲小管分泌排出。【不良反应】1.电解质紊乱：低K+症等，注意补钾。2.高尿酸血症：可诱发痛风。3.影响代谢：升高血糖与抑制胰岛细胞有关、增加血脂，糖尿病、高脂血症者慎用。4.其它：粒细胞下降、血小板减少性紫癜等；过敏性红斑、丘疹及日光性皮炎。（三）低效利尿药：螺内酯（spironolactone；安体舒通）【作用与应用特点】1．缓慢、温和、持久；多不单用。2．竞争性拮抗醛固酮，治疗醛固酮增多的水肿。3．不良反应少：头痛、嗜睡，