静脉全身麻醉医学知识【定义】将药物经静脉注入，通过血液循环作用于中枢神经系统而产生全身麻醉的方法称为静脉全身麻醉，又称全凭静脉麻醉TIVA（totalintravenousanesthesia）。一、静脉全身麻醉的特点【缺点】1、可控性差。麻醉效应的消除依赖于肝肾功能和机体内环境。2、单种药物无法达到理想麻醉状态，需采取复合给药。药物之间的相互作用可引起药效学和药动学发生变化，导致对麻醉效应难预测性增大，或出现意外效应。3、存在与剂量相关的呼吸、循环抑制作用。二、方法分类１．基础麻醉２．诱导麻醉３．维持麻醉三、给药方法１．单次注入２．分次注入３．连续静脉输注三、监测下的麻醉管理MonitoredAnesthesiaCare，MAC四、静脉全身麻醉的药物输注系统靶控输注系统TargetControlledCnfusion,TCI）【TCI系统】（1）所用药物的药代模式；（2）人群药代参数资料；（3）输液泵和微机硬件；（4）微机程序和模拟药代转换控制系统。【技术关键】采用带有TCI程序的电子微量输注泵。给药的同时可以显示目标血浆药物浓度、效应室药物浓度、给药时间和累计剂量,使静脉麻醉的控制变得简便易行。技术指标依据患者年龄、体质、术中伤害性刺激的变化、病人的反应性变化选定并及时调整靶浓度，实现相对恒定的血药浓度，使麻醉深度稳定，可控性强，苏醒质量好，生命指标平稳。【TCI系统的2种工作方式】（1）开环方式—药物固定不变地按照预先设定的程序给予。（2）闭环方式—将实施监测到的血浆药物浓度或脑电图、心电图、血压及心率变异性等指标反馈回程序模块，并自动作出调整，改变给药速率，以满足手术过程中对麻醉深度的实时需要。硫喷妥钠麻醉一、药理特点二、麻醉体征三、麻醉方法四.适应证禁忌症7、营养不良、低蛋白血症、贫血、电解质紊乱者；8、肾上腺皮质功能不全及长期激素治疗（该药抑制肾上腺功能）；9、紫质症、先天卟啉代谢紊乱者；10、高血压、动脉粥样硬化、严重糖尿病；11、巴比妥钠过敏患者。六、并发症六、并发症第三节芬太尼及其衍生物静脉麻醉脂溶性高易于透过血脑屏障和胎盘屏障。脂溶性高的药物易于通过血脑屏障进入脑，也易于通过血脑屏障重新分布到其它组织，特别是脂肪和肌肉组织。这一点决定了芬太尼类药物单次注射作用时间短暂，反复多次注射则可产生蓄积作用。封顶效应药物均有量-效关系，在达到一定剂量之后药物治疗作用不再随剂量增加而增强，称为封顶效应。芬太尼的封顶剂量为75ug／kg。二次峰值芬太尼注药后20～90min血药浓度可出现第二次较低的峰值，与药物从周边室转移到血浆中有关，除脂肪和肌肉组织外，胃壁内含量约为脑内的2倍，胃壁释放出的芬太尼到肠道碱性环境中被再次吸收而进入循环。循环系统影响小，不抑制心肌收缩力，不影响血压。四大不良反应①呼吸抑制：反复用药或大剂量用药后3～4小时出现迟发性呼吸抑制，临床上应警惕；②心动过缓：雷米芬太尼较明显，可用阿托品对抗；③胸腹肌僵硬：可致影响通气，肌松剂或阿片受体拮抗药可缓解；④遗忘呼吸：原因不明，临床上应警惕。表1.麻醉性镇痛药的药代动力学参数一、芬太尼3、大剂量芬太尼复合麻醉指50ug／kg以上的剂量，是目前心脏和大血管手术的主要方法。大剂量芬太尼麻醉术后应在ICU继续呼吸支持治疗2～6h，以防止延迟性呼吸抑制。（1）大剂量芬太尼也不能完全阻断应激反应，例如劈胸骨时血压仍会明显升高；（2）“封顶效应”、“快通道麻醉”，使芬太尼用量减少。（3）总用量20～50ug／kg，可根据手术需要分次静脉注射，也可使用TCI、微量泵注射方法。4、MAC：与丙伯酚或咪达唑仑复合用于门诊短小手术、无痛内窥镜检查。5、术后镇痛：芬太尼用于术后静脉镇痛，15-20μg/kg/100ml；2ml/hv.drip。四、注意事项1、拮抗药的使用二、瑞芬太尼remifentanil3.瑞芬太尼在体内被组织和血浆中非特异性酯酶迅速水解，使其作用时间短、恢复迅速、无蓄积的原因。4.瑞芬太尼对血流动力学、呼吸及中枢神经系统的影响呈剂量依赖型。5.代谢物经肾排出,清除率不受体重、性别或年龄的影响，也不依赖于肝肾功能,可用于老人及肝肾功能异常者。6、收缩脑血管，脑血流量降低，颅内压明显降低，适用于脑外科手术。（二）不良反应⑴低血压和心动过缓：瑞芬太尼和其他药物复合应用时血压有较大的降低和明显的心动过缓。⑵呼吸抑制：瑞芬太尼对呼吸的抑制呈剂量依赖型。⑶肌僵瑞芬太尼引起的肌僵呈剂量依赖型，由于起效非常快，所以比芬太尼和舒芬太尼更容易观察到肌僵的发生（4）恶心呕吐。瑞芬太尼的不良反应同它的镇痛作用一样持续时间较短。（三）临床应用1、麻醉诱导：2-4ug/kg，可稀释成