心律失常(xīnlǜshīchánɡ)分类第一节心律失常的电生理学基础一、正常心肌电生理1、心肌细胞膜电位静息电位-90mv(心室肌、蒲肯野)动作电位0相（快速除极）——Na+内流1相（快速复极期）——K+短暂外流2相（缓慢复极）——Ca2+和Na+（少量(shǎoliàng)）内流，K+外流3相（快速复极末期）——K+外流4相（静息期）离子通道：Na+、Ca2+、K+通道2、快反应和慢反应电活动根据0相除极速度、幅度和传导速度，分为：快反应电活动（起搏电流、Na+电流）——心脏工作肌、传导系统细胞慢反应电活动（Ca2+电流）——窦房结、房室结细胞心脏缺血缺氧、膜电位减小，快反应细胞可表现慢反应电活动。3、膜反应性和传导速度膜反应性：指膜电位水平与0相除极速度和幅度(fúdù)的关系，反映传导速度。药物降低膜反应性——减慢传导速度。4、动作电位时程（APD）5、有效不应期（ERP）指膜接受刺激而不能产生全面除极化的动作电位的这段时间，反映(fǎnyìng)了“膜反应性恢复时间”，与膜对Na+的通透性有关。有效不应期（ERP）0相——-60mv绝对不应期(ARP)0相——-55mvERP(effectiverefractoryperiod)图解ERP与APD的关系(guānxì)二、心律失常发生(fāshēng)的电生理学机制1、冲动形成障碍（1）自律性异常原因：①窦房结功能降低(jiàngdī)或潜在起搏，自律性增高②非自律细胞（膜电位减小至-60mv以下）出现自律性决定自律性的因素：4相自发性除极速率加快，最大舒张电位变小，阈电位下移。（2）后除极和触发活动后除极：动作电位中继0相除极后发生的除极。特点：频率快，振幅较小，膜电位不稳定，呈振荡性波动，引起(yǐnqǐ)触发活动。早后除极：2相、3相中，为异常性动作电位显著延长所致（Na+、Ca2+内流）。迟后除极：4相中（Na+内流、Ca2+超载）。触发活动：由后除极所导致的异常冲动的发放，由前一个冲动所触发。产生折返条件：①解剖或生理学环形通路；②单向传导阻滞；③回路传导的时间足够长，折回的冲动落在原已兴奋心肌(xīnjī)的不应期之外；④相邻细胞ERP不均一。环形通路包括：解剖性——①窦房结附近的心房肌，围绕腔静脉构成环路；②房室结附近有异常的侧支返回心房；③心室壁浦肯野纤维末稍穿入心内膜，再伸向外膜发生二支与心肌形成环路。功能性——心肌缺血传导阻滞(zǔzhì)，相邻心肌ERP长短不一。第二节抗心律失常药的基本电生理作用及药物分类一、降低自律性1.增加最大舒张电位(diànwèi)2.减慢4相自动除极速率3.上移阈电位(diànwèi)（阻断Na+通道）二、减少后除极和触发活动1.减少早后除极（抑制Ca2+内流）加速(jiāsù)复极（缩短APD）；上移阈电位水平；增加最大舒张电位。2.减少迟后除极（抑制Ca2+、Na+内流）三、改变膜反应性而改变传导性，终止或取消折返激动1.增加膜反应性加快传导，取消单向(dānxiànɡ)传导阻滞，终止折返激动。2.降低膜反应性单向(dānxiànɡ)传导阻滞变为双向传导阻滞，终止折返激动。四、改变ERP及APD终止及防止折返的发生1.延长ERP，绝对(juéduì)延长ERP；2.缩短APD>ERP，相对延长ERP；3.邻近细胞ERP趋向均一。抗心律失常药的分类(fēnlèi)Ⅰ类钠通道阻滞药，阻滞钠通道程度分ⅠA、ⅠB、ⅠC三个亚类ⅠA类适度阻钠，减慢传导，轻度阻钾延长复极。奎尼丁、普鲁卡因胺ⅠB类轻度阻钠，传导略减慢或不变，加速复极。利多卡因、苯妥英钠ⅠC类重度阻钠，明显减慢传导，对复极影响小。氟卡尼、普罗帕酮Ⅱ类β-肾上腺素受体阻断药：普萘洛尔、美托洛尔Ⅲ类延长ＡＰＤ的药物：胺碘酮、索他洛尔Ⅳ类钙拮抗(jiékànɡ)药：维拉帕米其他类：腺苷ＩA类药—钠通道阻滞药奎尼丁一、药理作用：1.与心肌细胞膜Na+通道蛋白结合，阻滞Na+内流①降低自律性（4相除极速度下降，阈电位上升）②减慢传导（0相Na+内流减少，0相上升速度和幅度下降）③延长ERP2.抑制(yìzhì)Ca2+内流——负性肌力作用3.阻滞K+通道，减少K+外流——延长APD和ERP4.阻断α受体和M受体（静注引起低血压和心动过速）二、体内过程吸收：生物利用度约为80%分布(fēnbù)：心肌中药物浓度约为血中浓度的10倍血浆蛋白结合率：80%代谢：肝氧化（羟基化物仍有活性）排泄：10%～20%以原形经肾脏排泄t1/2：约为6h