抗心律失常药正常心律:窦性心律(频率:60~100次/分)规则(每2个心动周期间隔时间均等)心律失常分类＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋心肌细胞动作电位(actionpotential,AP)心肌动作电位及离子转运自律细胞得自律性一、心肌细胞膜电位静息电位(RP)极化:膜内较膜外负90mv(心室肌、蒲氏纤维)动作电位(actionpotential,AP)先除极后复极0相(快速除极)——Na+内流1相(快速复极初期)——K+短暂外流2相(缓慢复极)——Ca2+、Na+(少量)内流,K+外流3相(快速复极末期)——K+外流4相(静息期)二、快反应细胞慢反应细胞心房肌、心室肌、蒲氏纤维窦房结、房室结、病变心肌三、膜反应性(membraneresponsiveness)与传导速度膜反应性:不同得膜电位受到刺激后所诱发得0期上升最大速度Vmax水平之间得关系,反映传导速度。大家有疑问的，可以询问和交流绝对不应期ARP:0相—-55mv,复极化初始阶段,心肌细胞对任何刺激都不引起反应。有效不应期ERP:0相—-60mv,膜电位复极至-60mV时,强刺激可使膜局部去极化,但不能传播为全面去极化得AP。相对不应期RRP:过了有效不应期,强刺激可产生动作电位。此期内,期前激动所引起得收缩称过早搏动。0相Na+内流↑0相去极速率↑传导↑2相Ca2+内流↑心肌收缩力↑3相K+外流↓复极减慢APD↑ERP↑MDP↓4相Na+内流↑4相坡度(斜率)自律性↑4相Ca2+内流↑4相K+外流↓三种因素决定自律性高低:1、4相舒张期自动去极化得速度(即4相坡度)2、最大舒张电位(MDP)得大小3、阈电位(TP)水平得高低▲4相坡度↑(变陡)MDP变小(负值减少)自律性升高TP水平下移(负值增大)二、心律失常发生得机制后去极发生时间机制处理早后去极4相之前Ca2+内流↑抑Ca2+内流迟后去极4相Ca2+内流↑抑Ca2+、→Na+短暂内流Na+内流后去极特点:频率快、振幅较小、振荡性波动,膜电位不稳定,易致异常冲动发放:触发活动(1)单向传导阻滞:心肌某一部分不应期异常延长,使与邻近细胞不应期不一致,或由病变引起传导递减。(2)折返激动:冲动经传导通路折回原处而反复运行,引起心律失常。单次折返:期前收缩→早博。连续折返:心动过速,扑动或颤动。1、降低自律性4相Na+内流↓Ca+内流↓K+外流↑3相K+外流↑而MDP↑上移阈电位(阻Na+通道)1)延长ERP及APD(但延长ERP更显著)APD↑3相K+得外流↓复极减慢ERP↑2)缩短ERP及APD(但缩短APD更显著)APD↓3相K+得外流↑复极加快ERP↓但↓APD>↓ERP所以相对延长ERP3)或使ERP得长短趋向均一Ⅰ、阻Na+内流药:根据阻滞钠通道情况又分-IA奎尼丁quinidine-IB利多卡因lidocaine-IC普罗帕酮propafenone一、Ⅰ类药——钠通道阻断药(一)ⅠA类药物:中度抑制Na+内流奎尼丁、普鲁卡因胺、丙吡胺一、直接作用2、减慢传导抑制快钠通道—Na+内流↓—AP振幅↓—0相去极V↓—传导↓—单向阻滞变为双向阻滞—消除折返3、延长ERP抑3相K+外流:↑APD;抑Na+内流:↑ERP↑ERP>↑APD→消除折返4、减弱心肌收缩力:↓2相Ca2+内流二、间接抗胆碱作用心房肌ERP↑:利于治疗房颤房扑房室传导↑室率↑:先用强心苷对抗三、间接抗受体作用:血管扩张,血压下降奎尼丁对心肌动作电位、心电图及ERP/APD比值的影响体内过程口服F为70%~80%,30min出现作用,2~3h作用最强血浆蛋白结合率为80%心肌浓度=10血药浓度肝脏代谢,活性物(三羟奎尼丁)酸性尿中排泄↑不良反应6、奎尼丁晕厥或猝死:引起严重心动过速型心律失常→晕厥、惊厥乃至死亡。由于室内弥漫性传导阻滞→众多异位节律点发放冲动所致处理:人工呼吸,胸外心脏挤压、电击除颤、异丙肾上腺素、乳酸钠注意普鲁卡因胺(Procainamide)【药理作用】:1对心脏得直接作用与奎相似但弱2仅有微弱得抗胆碱作用;3不阻断受体【应用】:1房扑、房颤:疗效不如奎尼丁2对室性心动过速:疗效优于奎尼丁静脉注射或滴注用于抢救危急病例。【不良反应】肝脏中得代谢成分N-乙酰普鲁卡因胺(NAPA)仍有活性,过多NAPA易引起Tdp。久用引起“红斑狼疮样反应”,故用药以不超过1月为宜。(二)ⅠB类药物:利多卡因、苯妥因钠、美西律利多卡因(Lidocaine)药理作用1、降低自律性(↓4相坡度,↓浦氏纤维自律性)2、改善传导性:①细胞外K+低时促K+外流致超极化→加快传导→消除折返②心肌梗死区能减慢传导→消除折返高浓度时或细胞外高K+减