产科椎管内麻醉用药美国10年间剖宫产麻醉方式变化1979~1990美国与麻醉有关的产妇死亡129例妊娠期与椎管内麻醉有关的生理病理学变化7、妊娠时血液的变化1）妊娠期间大多数凝血因子增加形成高凝状态2）妊娠晚期血小板计数可能轻度减少而在体内活性增加3）健康产妇发生血小板计数降低的几率接近8%。（妊娠妇女血小板在50×109/L的处理应和一般正常妇女一样）产科常用椎管麻醉内方法产科椎管内麻醉的目的用于分娩镇痛局麻药要求常用局麻药局麻药的毒性作用硬膜外用药1.5-2％利多卡因添加肾上腺素（1：200，000）最大剂量增加，加与不加最大剂量分别是7mg/Kg和5mg/Kg；麻醉时间延长，麻醉效果增强碱化利多卡因可以加快起效时间，PH的提高使更多局麻药处于非离子化脂溶性的自由碱状态，容易穿过神经鞘，从而加速起效时间，增加神经阻滞程度。但麻醉平面扩散也快配制8.4%碳酸氢钠1ml+2％利多卡因10ml，PH可以升至7.08-7.510.5％的布比卡因0.5％的布比卡因起效缓慢（约30min），持续时间较长（约120-180min）。同时布比卡因对胎儿几无影响。但由于使用高浓度的布比卡因报道出现难治性心跳骤停，且多发生于产妇，美国FDA禁止0.75％的布比卡因用于产科麻醉。因为0.75％的布比卡因所产生的全身中毒症状较其低浓度更难复苏罗哌卡因的侧链较短，脂溶性低，临床资料和动物实验均表明其作用较布比卡因低，作用强度约为布比卡因的2/3。效能问题是潜在的临床价值的关键，有人认为其心脏的毒性及运动阻滞小仅仅是低效能所致。罗哌卡因在产科大部分用于硬膜外分娩镇痛,一般采用低浓度加阿片类药物左旋布比卡因左旋布比卡因为布比卡因的左旋镜像体，其心脏毒性低且与作用强度无关，与右旋体或外消旋混合物相比无选择性阻滞。将0.5%布比卡因和0.5%左旋布比卡因分别用于剖宫产麻醉；0.25%布比卡因和0.25%左旋布比卡因分别用于分娩镇痛，它们的起效时间、镇痛质量、感觉阻滞的扩散及不良反应等方面没有明显差别BaderAM.TsenLC.CamannwR.NephewE,DattaS.Clinicaleffectsandfetalplasmaconcentrationsof0.5%epidurallevubupivacaineversusbupivacaineforcesareandelivery.Anesthesiology1999;90:642-648BurkeD,HendersonDJ,SimpsonAM,etal.Comparisonof0.25%S(-)-bupivacainewith0.25%RS-bupivacaineforepiduralanalgesiainlabour.BrJAnaesth1999;83:750-755有研究结果表明，等效剂量罗哌卡因和左旋布比卡因硬膜外麻醉用于剖宫产均能取得满意镇痛及手术要求，左旋布比卡因优于罗哌卡因的肌松效果，对患者和新生儿无不良影响。在分娩镇痛中其有效浓度与布比卡因相似0.0625%-0.125%KhawKS，NganKeeWD，WongEL，LiuJY，ChungR。Spinalropivacayineforcesareansection：adose-findingstudyAnesthesiology。2001Dec；95（6）：1346-1350。布比卡因、罗哌卡因心脏毒性比较布比卡因、左旋布比卡因、罗哌卡因心脏毒性比较左旋局麻醉药的特点局麻药对子宫血流影响脊麻用药腰麻常用药物利多卡因5%的利多卡因因持续时间较短（45-75min）而使用受限。同时还有其他副作用。临床实践证明2%的利多卡因鞘内注射能达到麻醉要求，建议鞘内注射最大剂量不超过75mg可使风险最小丁卡因因为产生了长时间的运动阻滞和感觉阻滞，1％的丁卡因的运用已降低。7-10mg的丁卡因可持续120-180min左旋布比卡因、罗哌卡因这两种局麻药在剖宫产腰麻中的应用还不是很普遍，但近年来有一些研讨有报道将80例足月单胎初产妇随机双盲分为4组，蛛网膜下腔分别注入左旋布比卡因7.5mg、10mg、12.5mg、15mg观察其麻醉效果和不良反应，认为12.5mg的左旋布比卡因效果好、不良反应少P.Gautier,M等比较布比卡因、左旋布比卡因、罗哌卡因在剖宫产腰麻中的应用。将90名行剖宫产的病人随机分成3组，蛛网膜下腔分别注入布比卡因8mg、左旋布比卡因8mg、罗哌卡因12.mg，观察其麻醉效果和副作用：效果分别为97%、80%、87%运动阻滞时间分别是150min、135min、112min镇痛维持时间157min、136min、132min。结果认为同样8mg布比卡因成功率优