医院新增医用耗材申请表优质资料(可以直接使用，可编辑优质资料，欢迎下载）医院新增医用耗材申请表（试行）推荐品牌：品牌1□进口□国产供应商联系人联系方法品牌2□进口□国产供应商联系人联系方法品牌3□进口□国产供应商联系人联系方法采购方式及数量（可以附表形式增加）采购方式：□一次性采购□常年采购□其他品名型号规格单位*估计单价一次性采购常年采购数量金额*预计年用量*金额合计金额//////申请理由用途：（请注明诊疗项目名称及适应症）目前使用的材料情况（可以附表形式增加）：代码品名型号规格单位进口/国产收费价目前材料不能满足使用的原因：申请材料与目前材料相比的优势及目前材料收费价格（是否进医保专项收费目录，每次收费多少?）：其他需要说明的情况：同类材料在安徽同级同类医院使用情况（单价超过1万元的材料须填写本栏）品名医院名称收费价格单位年用量使用科室操作人员技术能力现状及培训计划（单价超过1万元的材料须填写本栏）申购材料成本及效益预测：*1.材料期限：□一次性材料，□每件可使用人次，□长期使用，该材料每次使用实际成本。*2.预计每月人次数：；预计每年人次数：。*3.从何项目中收回费用（是否进医保专项收费目录）：否□；是□，医保每次收费，每次使用实际收费，该材料每次使用实际成本。*4.预计每年回收费用：。科内审查意见：*1.对本项申请的科内审查情况：科内审查会议参加人员：科主任、副主任、申请人、其他参加人员目前材料的使用情况：对申请理由的审核意见：*2.本材料仅用于以下适应症：*3.本材料每次使用前的科内审批程序：4.其他：科主任签字：日期：各申请部门：请在医务处审核前将前面加星号的栏目务必填全并填写下列信息，以确保医务处的审核能在三个工作日内圆满完成：该材料收费是否进医保？医保每次收费是多少？该材料每次使用实际费用是多少？该材料替代以前的材料，以前材料的收费是多少？应用该材料开展的新技术比以前传统技术收费标准是否有增加？增加多少？6、是否停用目前材料？中南大学湘雅二医院进修人员申请表姓名进修科室进修期限(注明半年或一年)申请入学时间(注明4月或10月)工作单位单位地址邮政编码申请人中南大学湘雅二医院印制二O年月日中南大学湘雅二医院进修培训招生简章中南大学湘雅二医院是一所教育部、卫生部直管的大型三级甲等医院，是湖南省目前规模最大、技术力量最雄厚、学科最齐全的医院之一。本院开展进修培训工作五十余年，具有丰富的进修培训管理经验及完善、规范的管理制度。我院面向全国招收进修学员。一、报名条件1．具有良好的医德医风，遵纪守法，无重大医疗事故，身体健康，年龄不超过45岁。2．临床科室进修医师：具有大学本科学历从事本专业（按二级学科）工作三年（含）以上，或大学专科学历具有主治医师（含）以上职称，同时具备执业医师资格证及执业证。3．医技科室进修学员：具有大学专科以上学历，从事本专业工作三年以上，并具有执业医师（技师、护师）资格证及执业证。4．进修学员的选送单位原则上为县级（含县）以上单位。二、报名须知1．报名时间：每年12月31日前报名参加下一年度全年或上半年计划进修；每年6月30日之前报名参加本年度下半年计划进修。2．报名方式：填写进修培训申请表（进修培训申请表请到湘雅二医院网站中下载或到医务部进修办公室领取），尽快邮寄（如用快递请发EMS）至：长沙市人民中路139号中南大学湘雅二医院医务部徐老师收，：0731-85294063，410011。3．填表说明：①必须实事求是，认真仔细，字迹工整，清晰易辨，字迹潦草不清者概不受理。②选送单位应对申请表上所填写的全部内容进行审核并加盖公章。③进修科别必须填写明确，要求详细、具体。④提供最高学历复印件、执业医师（技师、护士）资格证和执业证书复印件、最高职称证复印件（复印件一律加盖选送单位公章）。注：医师资格证和执业证复印件请将有姓名和有照片的页面复印在同一张A4纸上。三、考试时间及内容：由湘雅二医院医务部初审后于每年二月和八月（具体时间见考试通知）组织招生考试，内容为本专业理论笔试。具有高级职称及湖南省以外申请进修人员免考试；各类腔镜进修及介入进修免考试。四、录取：根据学历、工作经历、考试成绩择优录取，于每年三月和九月将录取通知单邮寄选送单位医务科。五、入学时间安排：每年4月初(上半年计划)、10月初(下半年计划)。此时间外不安排入学。六、进修期限：临床医师进修为半年或一年，医技科室为半年(少数为三个月)。