第十章血痹虚劳病脉证并治学习目的和要求概述二、概念第一节血痹1.血痹轻证★尊荣人：养尊处优的人。不从事体力劳动，肌肉虽然丰盛，实则筋骨脆弱，腠理不固，抗病能力薄弱。★加被微风：加，《脉经》作如。★重：chong内因：夫尊荣人，骨弱肌肤盛-营卫虚弱外因：重因疲劳汗出遂得之-血痹加被微风-感受风邪卧不时动摇微-阳气不足寸口血凝肌肤脉涩-血行不畅麻痹不仁关上小紧-外受风寒治法：宜针引阳气-引导阳气，通调营卫。脉和邪去则脉自和令则愈紧去脉缓而不紧取：“气行则血行、血行风自灭”之义。2.血痹重证★阴阳俱微：此指病机，营卫气血皆不足。★不仁：肌肤麻木失去知觉。《灵枢》：“卫气不行则为不仁”。《素问·痹论》：“不仁者，皮顽不知有无也”。★风痹：病名，以肌肤麻木和疼痛为主证。本条论述血痹重证的临床特征和治法。方药★可以“针引阳气”吗？临床应用体会加减病案举例1病案举例2辨治思路解析辨治思路解析第二节虚劳病（一）脉象总纲★男子：指房劳伤肾的壮年男子，但并不固定虚劳唯男子独有之病。★平人：外形看似无病，其实脏腑气血已经亏损。即《难经》中“脉病形不病”的人。（二）病因病机1.虚劳失精★失精家：指经常梦遗、滑精之人。★少腹弦急：指小腹因虚寒而出现紧张拘急。★清谷：下利清谷。本条论述虚劳失精梦交的证治。桂枝汤-调和阴阳调和阴阳，潜镇摄精。龙骨、牡蛎-潜阳固涩外感：解肌发表，调和营卫△桂枝汤内伤：通气血以和调阴阳而补虚。△龙骨、牡蛎-潜阳入阴，交通心肾，收敛浮越之阳，固涩走泄之阴。★调和阴阳是张仲景治病的特色之一。虚劳失精既可是阳虚不固，也可以是阴虚火旺。但本条则属阴阳两虚、阴阳不和，故用桂枝汤调和阴阳，加龙骨、牡蛎潜镇固涩。临床运用体会病案分析辨治思路解析桂枝8g，白芍12g，炙甘草5g，龙牡各30g（杵，先煎），人参5g（另煨），山萸肉10g，五味子6g（杵），生姜2片，大枣7枚（破）。10剂，水煎服。连服10剂，遗精明显好转，后以原方小其制，调治月余获愈。【讨论】（3）桂枝加龙骨牡蛎汤临床如何运用？现代临床常用桂枝加龙骨牡蛎汤治疗甲状腺机能低下、小儿心脏疾患、遗尿、遗精、阳痿、心律失常、自汗、盗汗等多种疾病。对于上述疾病其病机属于阴阳两虚者均可使用。2.虚劳里急★里急：腹中拘急之感，但按之不硬。原文分析原文分析QuestionPayattention①本证为阴阳两虚而偏于阳虚，临床辨证除条文所述症状外，当有自汗、面色不华、舌质淡，脉虚等症。②健脾胃、补中气治疗虚劳病是张仲景又一特色。脾胃为后天之本，气血生化之源，故临床应重视健脾胃、补中气在治疗虚劳病中的作用。③小建中汤组方关键是在桂枝汤基础上倍用芍药，并加饴糖，从而变桂枝汤调和营卫为建中补脾胃之剂。QuestionThedifference汤证辨析【原文】虚劳里急，诸不足，黄芪建中汤主之。（第六14）★本条承上条论述阴阳两虚，气虚更甚的证治。1．证候分析：里急——阳气虚寒，腹中拘急疼痛。诸不足——为省文法，当包括小建中汤证中的证候（悸、衄、腹中痛、梦失精、四肢酸疼、手足烦热、咽干口燥）以方中黄芪推测当可见自汗、少气身重不仁等证。脉虚大2.【治法】益气补中。3.【方药】黄芪建中汤（小建中汤加黄芪一两半）★《心典》：“里急者，急者缓之必以甘，不足者补之必以温，而充虚塞空，则黄芪尤有专长也。”加减现代应用病案分析【原文】虚劳腰痛，少腹拘急，小便不利者，八味肾气丸主之。（第六15）★本条论述了肾阴阳两虚虚劳腰痛的证治。方药加减Question①虚劳腰痛临床辨证的主要依据是腰部酸痛，劳累时加重，休息则可缓解，并伴有少腹部拘急不舒，小便不利。②治疗虚劳重视补肾是张仲景治病的另一个特点。因肾为先天之本，主藏精气。本证旨在补益肾气，但所用的药物是在干地黄、山茱萸、薯蓣、泽泻、茯苓、丹皮基础上，加桂枝、附子，反映了张仲景的治疗思想。临床应用体会相似条文辨析【原文】1.夫短气有微饮，当从小便去之，苓桂术甘汤主之。肾气丸亦主之。（17）《痰饮咳嗽病脉证并治》2.男子消渴，小便反多，以饮一斗，小便一斗，肾气丸主之。（3）《消渴小便不利淋病脉证并治》金匮肾气丸的衍化方4.知柏地黄丸=六味+知母、黄柏主治：阴虚火旺，劳热骨蒸盗汗，口干舌燥证。5.杞菊地黄丸=六味+枸杞子、菊花主治：肝肾不足、阴亏之头目诸证。6.归芍地黄丸=六味+当归、芍药主治：肝肾阴虚诸证。7.麦味地黄丸=六味+麦冬、五味子主治：肺肾阴虚之咳喘，痰中带血，梦遗，盗汗等。8.参麦地黄丸=六味+人参（沙参）麦冬主治：肺肾两虚、气阴不足之咳喘劳热9.参芪六黄汤=六味+人参、黄芪主治：消渴病气阴两虚证。病案分析